重庆心胸外科专业初级职称评审政策发表什么期刊
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卫生专业技术人员职称评价基本标准
一、基本条件一、遵守国家宪法和法律，贯彻新时代卫生与健康工作方针，自觉践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神，具备良好的政治素质、协作精神、敬业精神和医德医风。
二、身心健康，心理素质良好，能全面履行岗位职责。
三、卫生专业技术人员申报医疗类、护理类职称，应取得相应职业资格，并按规定进行注册，取得相应的执业证书。
四、卫生专业技术人员申报各层级职称，除必须达到上述基本条件外，还应分别具备以下条件。
二、初级职称
医士（师）：按照《中华人民共和国执业医师法》参加医师资格考试，区的执业助理医师资格，可视同取得医师职称；取得执业医师资格可视同取得医师职称。按照《中医药法》参加中医医师确有专长人员医师资格考核，取得中医（专长）医师资格，可视同取得医师职称。
护士（师）：按照《护士条例》参加护士职业资格考试，取得护士执业资格，可视同取得护士职称；具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，从事护士执业活动满一年，可直接聘任护师职称。具备大专学历，从事护士执业活动满3年；或具备中专学历，从事护士执业活动满5年，可参加护士资格考试。
药（技）士：具备相应专业中专、大专学历，可参加药（技）师资格考试。
药（技）师：具备相应专业硕士学位；或具备相应专业大学本科学历或学士学位，从事本专业工作满1年；或具备相应专业大专学历，从事本专业工作满3年；或具备相应专业中专学历，取得药（技）士职称后，从事本专业工作满5年，可参加药（技）师资格考试。
三、中级职称
卫生专业技术人员中级职称实行全国统一考试制度。具备相应专业学历，并符合以下条件的，可报名参加考试 :
临床、口腔、中医类别主治医师: 具备博士学位，并取得住院医师规范化培训合格证书;或具备硕士学位，取得住院医师规范化培训合格证书后从事医疗执业活动满2年;或具备大学本科学历或学士学位，取得住院医师规范化培训合格证书后从事医疗执业活动满2年;或具备大学本科学历或学士学位，经执业医师注册后从事医疗执业活动满4年;或具备大专学历，经执业医师注册后从事医疗执业活动满6年;或具备中专学历，经执业医师注册后从事医疗执业活动满7年。
公共卫生类别主治医师 : 具备博士学位并经执业医师注册后从事公共卫生执业活动;或具备硕士学位，经执业医师注册后从事公共卫生执业活动满2年; 或具备大学本科学历或学士学位，经执业医师注册后从事公共卫生执业活动满4年;或具备大专学历，经执业医师注册后从事公共卫生执业活动满6年;或具备中专学历，经执业医师注册后从事公共卫生执业活动满7年。
主管护师: 具备博士学位并注册从事护理执业活动;或具备硕士学位经注册后从事护理执业活动满2年;或具备大学本科学历或学士学位，经注册并取得护师职称后，从事护理执业活动满4年;或具备大专学历，经注册并取得护师职称后，从事护理执业活动满6年;或具备中专学历，经注册并取得护师职称后，从事护理执业活动满7年。
主管药(技)师: 具备博士学位;或具备硕士学位，取得药(技)师职称后，从事本专业工作满2年;或具备大学本科学历或学士学位，取得药(技)师职称后，从事本专业工作满4年;或具备大专学历，取得药(技)师职称后，从事本专业工作满6年; 或具备中专学历，取得药(技)师职称后，从事本专业工作满7年。
四、副高级职称
1.副主任医师
(1)申报条件: 学历、资历及临床工作量要求
具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，受聘担任主治(主管 )医师职务满5年;或具备大专学历，在县级及以下基层医疗卫生机构工作，受聘担任主治( 主管)医师职务满7年。
(2)评审条件 : 专业能力要求
临床、口腔、中医类别 : 熟练掌握本专业基础理论和专业知识，熟悉本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并用于医疗实践，熟悉本专业相关的法律、法规、标准与技术规范。具有较丰富的本专业工作经验，能熟练正确地救治危重病人，具有指导本专业下级医师的能力。强化病案作为评价载体，采取随机抽取与个人提供相结合的方式，提供5-10份申报人主治或者主持的、能够反映其专业技术水平的抢救、死亡或疑难病案，加强对临床医生执业能力的评价。
基于病案首页数据，重点从技术能力、质量安全、资源利用、患者管理四个维度，利用诊治病种范围和例数、手术级别和例数、术后并发症发生率、单病种平均住院日、单病种次均费用等指标，科学准确评价医生的执业能力和水平。其中，中医专业还应基于中医病案首页数据，重点围绕以中医为主治疗的出院患者比例、中药饮片处方比、中医治疗疑难危重病患者数量、中医非药物疗法使用率等中医药特色指标，评价中医医师的中医药诊疗能力和水平。具体指标见附表2。
公共卫生类别: 熟练掌握本专业基础理论和专业知识，熟悉本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并推广应用，熟悉与本专业相关的法律、法规、标准与技术规范。具有较丰富的本专业工作经验，能独立解决复杂或重大技术问题，具有指导本专业下级医师的能力。
基于参与的业务工作内容，重点考核公共卫生现场能力、计划方案制定能力、技术规范和标准指南制定能力、业务管理技术报告撰写能力、健康教育和科音能力、循证决策能力、专业技术成果产出、科研教学能力,完成基本公共卫生服务项目的能力等方面，包含现场流行病学调查报告疾病与健康危害因素监测(分析预警 ) 报告、制定公共卫生应急处置预案和风险评估报告、业务工作计划、技术指导方案制定等内容。
2.副主任护师
(1)申报条件: 学历、资历及临床工作量要求
具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，受聘担任主管护师职务满5年;或具备大专学历，受聘担任主管护师职务满7年；
担任主管护师期间，平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于40周，病历首页责任护士和质控护士记录累计不少于480条(急诊、重症、手术室、血透、导管室等科室从相应记录单提取护士记录 )。
(2)评审条件 : 专业能力要求
熟练掌握本专业基础理论和专业知识，熟悉本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并推广应用，熟悉本专业相关的法律、法规、标准与技术规范。能够正确按照护理程序开展临床护理工作，熟练掌握本专科病人的护理要点、治疗原则，能熟练地配合医生抢救本专业危重病人。具有指导本专业下级护理人员的能力。
3.副主任药师
(1)申报条件: 学历、资历及临床工作量要求
具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，受聘担任主管药师职务满5年;或具备大专学历，受聘担任主管药师职务满7年；
担任主管药师职务期间，平均每年参加药学专业工作时间不少于40周。
(2) 评审条件: 专业能力要求
熟练掌握本专业基础理论和专业知识;熟悉本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并推广应用。熟悉本专业相关的法律、法规、标准与技术规范。能够参与制定药物治疗方案，对临床用药结果做出准确分析，能及时发现并处理处方和医嘱中出现的各种不合理用药现象，及时提出临床用药调整意见。具有指导下级药师的能力。其中中药专业还应具备中药验收、保管、调剂、临方炮制、煎煮等中药药学服务能力，能够提供中药药物咨询服务，具有中药处方点评工作能力，提供合理使用中药建议。
4.副主任技师
(1)申报条件 : 学历、资历及临床工作量要求
具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，受聘担任主管技师职务满5年; 或具备大学专科学历，受聘担任主管技师职务满7年；
担任主管技师期间，平均每年参加本专业工作时间不少于40周。
(2)评审条件: 专业能力要求
熟练掌握本专业基础理论和专业知识，熟悉本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并推广应用，熟悉本专业相关的法律、法规、标准与技术规范。具有较丰富的本专业工作经验，能独立解决复杂或里大技术问题，具有指导本专业下级技师的能力。
五、正高级职称
1.主任医师
(1)申报条件: 学历、资历及临床工作量要求
具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，受聘担任副主任医师职务满5年。
完成规定的工作数量要求(详见附表1)
(2)评审条件: 专业能力要求
临床、口腔、中医类别 :在具备所规定的副主任医师水平的基础上系统掌握本专业某一领域的基础理论知识与技术，并有所专长。深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并用于医疗实践。具有丰富的本专业工作经验，能独立解决复杂或里大技术问题，具有指导本专业下级医师的能力。强化病案作为评价载体，采取随机抽取与个人提供相结合的方式，提供5-10份申报人主治或者主持的、能够反映其专业技术水平的抢救、死亡或疑难病案，加强对临床医生执业能力的评价。
基于病案首页数据，重点从技术能力、质量安全、资源利用、患者管理四个维度，利用诊治病种范围和例数、手术级别和例数、术后并发症发生率、单病种平均住院日、单病种次均费用等指标，科学准确评价医生的执业能力和水平。其中，中医专业还应基于中医病案首页数据，重点围绕以中医为主治疗的出院患者比例、中药饮片处方比、中医治疗疑难危里病患者数量、中医非药物疗法使用率等中医药特色指标，评价中医医师的中医药诊疗能力和水平。具体指标见附表2。
公共卫生类别: 在具备所规定的副主任医师水平的基础上，系统拿握本专业某一领域的基础理论知识与技术，并有所专长。深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并用于实践。具有丰富的本专业工作经验，能独立解决复杂或重大技术问题，具有指导本专业下级医师的能力。
基于参与的业务工作内容，重点考核公共卫生现场能力、计划方案制定能力、技术规范和标准指南制定能力、业务管理技术报告撰写能力、健康教育和科普能力、循证决策能力、专业技术成果产出、科研教学能力.完成基本公共卫生服务项目的能力等方面，包含现场流行病学调查报告疾病与健康危害因素监测(分析预警 ) 报告、制定公共卫生应急处置预案和风险评估报告、业务工作计划、技术指导方案制定等内容。
2.主任护师
(1)申报条件 : 学历、资历及临床工作量要求
具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，受聘担任副主任护师职务满5年。
担任副主任护师期间，平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于35周，病历首页责任护士和质控护士记录累计不少于240条(急诊、重症、手术室、血透、导管室等科室从相应记录单提取护士记录 )。
(2)评审条件: 专业能力要求
在具备所规定的副主任护师水平的基础上，精通护理学某一专科的基本理论知识与技能，并有所专长。深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并用于临床实践。具有丰富的本专业工作经验，能独立解决复杂或重大技术问题，具有指导本专业下级护理人员的能力。
3.主任药师
(1)申报条件: 学历、资历及临床工作量要求
具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，受聘担任副主任药师职务满5年。
担任副主任药师职务期间，平均每年参加药学专业工作时间不少于35周。
(2) 评审条件: 专业能力要求
在具备所规定的副主任药师水平的基础上，精通本专业某一领域的基本理论知识与技能，并有所专长。深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并用于实践。具有丰富的本专业工作经验，能独立解决复杂或重大技术问题，具有指导本专业下级药师的能力。其中，中药专业还应具备中药验收、保管、调剂、临方炮制、煎煮等中药药学服务能力，能够提供中药药物咨询服务，具有中药处方点评工作能力，提供合理使用中药建议。
4.主任技师
(1)申报条件: 学历、资历及临床工作量要求
具备大学本科及以上学历或学士及以上学位，受聘担任副主任技师职务满5年。
担任副主任技师期问，平均每年参加本专业工作时间不少于35周。
(2)评审条件 : 专业能力要求
在具备所规定的副主任技师水平的基础上，精通本专业某一领域的基本理论知识与技能，并有所专长。深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术并用于实践。具有丰富的本专业工作经验，能独立解决复杂或重大技术问题，具有指导本专业下级技师的能力。
六、工作业绩要求
以下业绩成果可作为代表作 :
(一)解决本专业复杂问题形成的临床病案、手术视频、护理案例、应急处置情况报告、流行病学调查报告等。
(二)吸取新理论、新知识、新技术形成的与本专业相关的技术专利。
(三)结合本专业实践开展科研工作形成的论文等成果。
(四)向大众普及本专业科学知识形成的科普作品。
(五)参与研究并形成的技术规范或卫生标准。
(六 )人才培养工作成效(包括带教本专业领域的下级专业技术人员的数量和质量，以及所承担教学课题和所获成果等)。
(七)其它可以代表本人专业技术能力和水平的标志性工作业绩。
心胸外科术后疼痛管理进展
【摘要】心胸外科手术创伤大，术后疼痛发生率较高，如果没引起足够重视则会影响围手术期治疗效果，导致术后相关并发症的发生率升高，而且有可能转化为慢性疼痛，严重影响患者的生活质量，近年来新的镇痛技术和药物已经应用于术前、术中、术后等不同阶段以更好地管理术后疼痛，本文对心胸外科手术后疼痛的管理做一综述。
【关键词】开胸手术；术后镇痛；进展
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）25-0010-03
ManagementProgressofpostoperativepainmanagementinpatientswiththoracicsurgery
CuiYuantao,ZhangPeng(Communicationauthor),GeneralHospitalAffiliatedtoTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China
【Abstract】Thoracicsurgicaltraumaishugeandtheincidenceofpostoperativepainishigh,thetreatmenteffectwillbeaffectedifwedon'tpayenoughattention,theincidenceofrelatedpostoperativecomplicationswillriseanditmaytranslateintochronicpain,seriouslyinfluencethepatient'squalityoflife,inrecentyearsnewanalgesictechniquesanddrugshasbeenusedindifferentstagesaspreoperative,intraoperativeandpostoperativeinordertogetbettermanagementofpostoperativepain,inthispaper,wereviewthemanagementofpainafterthoracicsurgery.
【Keywords】Thoracicsurgery;Postoperativepain;Advance
正文：国际疼痛研究协会（IASP，1986年）将疼痛定义为：组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]，随着医学的发展，疼痛的概念也逐渐发生着变化，1999年8月在维也纳召开的第九届世界疼痛大会上提出“疼痛不仅仅是一种症状，而且是一种疾病”[2]。若在疼痛发生的初始阶段未给予有效处理会严重影响患者的生理功能并可间接导致相关并发症的发生率增加，包括对心脏功能的影响、增加心肌缺血和心梗的风险，肺功能的影响，增加肺感染、肺不张等肺部并发症发生的风险，延长者的住院时间,增加再次入院的可能性[3-5]疼痛性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛，从而发展慢性疼痛(chronicpostsurgicalpain,CPSP),严重影响患者的生活质量。胸外科患者手术创伤大、术后疼痛发生率高，数据显示心胸外科术后发展为慢性疼痛比例亦高达20%～70%[6]。本文拟对近年来心胸外科术后疼痛的管理措施进行分析和阐述。
1.术前阶段的管理
近年来,“超前镇痛”的理念逐渐被“预防性镇痛”所取代，“超前镇痛”即术前给予镇痛药物使其在手术过程中发挥作用，减轻因手术创伤造成的疼痛。预防性镇痛所包括的疼痛管理范围更广，其时间范畴包括从手术切口到伤口愈合的这段时期，药物种类包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗焦虑药、抗惊厥药等，可明显减轻术后疼痛、减少镇痛药物的用量，同时降低发生术后持续性疼痛的风险[7-8]。
2.手术损伤的减轻
开胸手术可产生许多伤害性刺激，包括肋间神经的损伤；肌肉的损伤；开胸器过分撑开导致肋骨或胸骨的骨质破坏甚至骨折；胸壁、胸膜和肺实质的炎性刺激等。胸外科医师为减少上述伤害性刺激做了很多尝试，包括最大程度地减轻手术创伤在这些伤害性刺激因素中肋间神经的损伤被看作是发展为慢性疼痛的主要因素[9]，手术的直接损伤、开胸器的牵拉、关胸时缝线的卡压等可能是肋间神经损伤导致开胸术后疼痛的直接诱因。Koop等[10]采用肋间肌瓣对肋间神经进行保护，在控制开胸后急、慢性疼痛方面取得良好的效果，因此Koop将肋间神经保护（IntercostalnervepreservationICNP）作为开胸手术的标准。为减少肌肉损伤，胸外科医师在改良切口方面做了大量尝试，特别是近年来胸腔镜技术的大力推广应用更是将传统开胸手术所引起的剧烈疼痛减少了约20～50%[11]；另外选取合适口径的胸腔引流管，注意引流管放置的方向，减少对胸膜的刺激也是减少术后疼痛的一项重要措施[12]。
3.术后镇痛措施：
3.1区域阻滞
3.1.1胸段硬膜外镇痛（thoracicepiduralanalgesiaTEA）
长期以来胸段硬膜外镇痛都是胸外科手术术后镇痛的“金标准”。这种方法即术前先经特定的胸椎间隙向硬膜外间隙内置管，术后经该管持续泵入镇痛药物。临床实践证明TEA比传统静脉应用阿片类药物在胸外科术后能够更好的缓解疼痛症状，且较传统镇痛方法导致低血压、呕吐等副作用发生率明显降低，降低了心律失常、肺感染、肺不张等围手术期并发症的发生率，提高了患者围手术期的生活质量[13]。
3.1.2椎旁阻滞麻醉（paravertebralblockPVB）
近几年椎旁阻滞麻醉（PVB）在临床上逐渐流行，成为开胸术后镇痛的重要方法。这种方法即在手术切口相应的胸椎旁间隙置管，术毕患者自控泵入镇痛药物，阻滞胸椎旁的脊神经起到镇痛效果。PVB与TEA相比优势在于术后止痛效果相当而血流动力学不稳定、出血、脊髓损伤和局部麻药中毒等并发症的发生率较低[14]。
3.1.3肋间神经阻滞
肋间神经的损伤是发生术后疼痛的主要刺激因素，术后对肋间神经根部进行局麻药物注入可减轻术后疼痛的发生。肋间神经阻滞与硬膜外镇痛及椎旁阻滞相比，其优势是术者在关胸前直视下进行操作，因此更加简单、耗时更少也更加安全[15]。这种技术的主要缺点在于因为需要局麻药物用量较大，由此可能存在全身局麻药中毒的风险，因此肋间神经阻滞常在胸段硬膜外和胸段椎旁阻滞失败的情况下作为二线治疗手段。
3.1.4胸膜间阻滞(interpleuralblock，IPB)
此方法即术中向胸腔内直接注入局麻药物起到神经阻滞、镇痛的效果，1984年由Reiestad首次报道。此法的镇痛机理在于肋间内肌及肋间最内肌在距后正中线约7cm处形成薄弱结构，局麻药可经此区域自由渗入到壁层胸膜下，从而阻滞邻近的肋间神经，进一步扩散可以阻滞多根肋间神经、颈胸部交感神经链，甚至进入椎旁间隙[16]。
3.1.5局麻药物伤口局部浸润。
近年来，国内出现了术后开胸切口局麻药物持续滴注的镇痛模式，副作用少、安全性高。心向润等[17]在术中用罗哌卡因进行切口浸润麻醉，关胸前在切口深部放置多孔渗透导管，应用一次性局麻镇痛装置持续注入罗哌卡因，起到了良好的镇痛效果，未出现切口感染、过度镇静等相关的并发症，未出现严重的恶心、呕吐、腹胀、头疼、头晕等药物副作用。
3.2全身用药
3.2.1静脉自控镇痛(patient-controlledintravenousanalgesia，PCIA)
静脉自控镇痛(PCIA)是目前临床较为常用的镇痛方法，通过术后脉冲式止痛泵的使用，患者自控全身静脉应用阿片类、NSAIDs等镇痛药物。此法属于全身性用药，为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应，常在镇痛合剂中加入抗呕吐药。
3.2.2术后肌注、口服镇痛药物
术后肌注、口服镇痛药物为传统病房内临时镇痛的常用方法，可选择的药物有吗啡、杜冷丁、曲马多、NSAIDs类药物等，其主要缺点在于维持时间段，若达到良好的镇痛效果，用药剂量大，容易抑制呼吸及咳嗽反射，恶心、呕吐等药物副作用表现也比较明显。
3.3其他给药途径
芬太尼透皮贴是目前唯一通过透皮吸收产生镇痛效果的新型镇痛药物，具有高选择μ受体亲和力，相对较小的分子量，高脂溶性和对皮肤无刺激等优势。此种方法简单，患者易于接受，在术后中度疼痛患者的有良好的镇痛效果。
胸外科手术创伤大，术后疼痛症状明显，如果处理不及时会引发相应并发症影响治疗效果，部分患者甚至转化为慢性疼痛，严重影响生活质量，因此医生必须提高意识加强术后镇痛，临床镇痛方式上我们可联合使用作用机制不同的镇痛方法及镇痛药物,使得镇痛作用协同或相加,提高镇痛疗效，同时单种药物的剂量减少,降低相应的药物不良反应。
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