副主任医师

一、专业理论知识

（一）基本理论知识

1、熟练掌握消化专业的基础知识与基本理论，包括消化系统解剖学、生理学、病理学、药理学、胃肠病学、肝胆胰病学、消化系肿瘤学等。

2、熟练掌握及正确应用本专业的各种诊断、治疗技术知识（包括：消化内镜学、核医学、腹部B型超声学、消化系X线诊断学、腹部CT扫描、MRI、消化实验室技术等）。

（二）相关理论知识

1、熟悉掌握与本专业相关学科的理论知识（包括内科中各三级学科、腹部外科学、传染病学等）。

2、了解与本专业相关的学科理论知识（包括分子生物学、免疫学、内分泌学、遗传学等）。

（三）学识水平

广泛阅读专业期刊；了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践医学教育网搜|集整理。

二、工作经历与能力

（一）医疗

1、从事本专业工作的经历：

担任本专业主治医师工作期间，平均每年参加临床工作（包括病房和门诊）不少于40周。

2、从事本专业工作的能力：

能熟练正确地救治本专业危重病人（如：消化道大出血、肝性脑病、重症胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、急性出血性坏死性肠炎、暴发性溃疡性结肠炎等）。能独立处理消化专业的复杂疑难病症（如：腹痛、消化道出血、腹部肿块、黄疸、急腹症、腹水、消化系早期肿瘤等）。能承担院内会诊，能指导下级医师解决常见复杂疑难病症的诊断与治疗问题。能承担二线值班、门诊咨询等工作。担任消化内科病房主治医师工作至少12个月。有一定的病房及门诊医疗组织、管理能力。

3、应承担的技术工作及工作量：

熟练掌握至少一种下述专业技术：

（1）消化系内镜，包括胃、十二指肠镜、逆行胰胆管造影和/或结肠镜。并能通过内镜进行治疗，如内镜下止血、息肉摘除、食管静脉曲张硬化治疗、*切开取石等。

（2）腹部B型超声诊断及介入性诊断治疗技术，如B型超声引导下穿刺活检、药物注射治疗等。

（3）与消化系统有关的实验室技术，如胰腺外分泌功能测定、消化道激素测定或实验病理、免疫、细胞学技术、胃肠动力测定等。担任消化专业主治医师工作期间，平均每年诊治病人不少于300例，主管或负责主治的病例确诊符合率、治愈或有效率、抢救成功率等医疗技术达到本地区先进水平。

（二）教学

具有指导下级医师、进修医师或协助指导研究生临床工作的能力；能主持门诊病例及病房查房讨论；每年为下级医师、进修医师讲授专题课至少2次；有带教2名住院医师或协助指导过1名研究生的经历。

（三）科研

掌握科研选题、课题设计及研究方法；能结合临床实践提出课题、开展科研工作，并进行课题总结。担任主治医师工作期间，至少有2篇第一作者的论文，在专业期刊上发表或在省及省以上学术会议的大会上报告。

主任医师

一、专业理论知识

（一）基本理论知识

在具备消化专业副主任医师水平的基础上，系统掌握本专业某一领域的基础理论知识和专业技能，并在本专业领域有所专长医学教育网搜|集整理。

（二）相关理论知识

在达到所规定的本专业副主任医师水平的基础上，熟悉与其专业领域相关学科的新进展。

（三）学识水平

广泛阅读国内外专业期刊；深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践与科学研究。

二、工作经历与能力

（一）医疗

1、从事本专业工作的经历：

担任副主任医师工作期间，平均每年参加临床工作至少35周。

2、从事本专业工作的能力：

在消化专业的诊断和治疗等方面有丰富的临床经验，具有精湛的技术操作能力。能正确熟练地组织、指导、抢救、治疗专科危重病人，能解决本专业复杂疑难病例的诊治及重大技术问题，能承担院内外疑难复杂病例的会诊。

3、应承担的技术工作及工作量：

对本专业临床工作具有全面的组织管理能力；担任本专业副主任医师工作期间，每年诊治消化专业病人不少于150例，其中疑难危重病例不少于40%，医疗技术达到省内先进水平。

（二）教学

具有培养本专业中、高级专门人才的能力；有良好的教学组织和领导能力；每年为下级医师讲授专题课至少3次；有培养主治医师或协助培养研究生至少1名的经历。

（三）科研

具有跟踪本专业先进水平及独立承担科研工作的能力；能根据本专业的发展提出课题，并有课题设计、组织和总结的能力；担任副主任医师工作期间，至少有3篇第一作者的论文，在国内外专业期刊上发表或在全国性、国际性学术会议的大会上报告。

医患沟通对消化内科患者健康的影响

 

摘要：目的探讨基于叙事医学的医患沟通对消化内科患者健康的影响，并重点探索叙事医学的临床介入路径。方法将50例腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良患者随机分为研究组和对照组，各25例。对照组行常规诊疗，研究组在此基础上开展基于叙事医学的医患沟通干预。比较干预前、后两组患者的胃肠激素指标水平，并总结叙事医学的临床介入路径。结果干预前，两组生长抑素和胃动素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，研究组生长抑素水平显著高于干预前及对照组，胃动素显著低于干预前及对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论基于叙事医学的医患沟通有助于调节患者胃肠激素水平，促进患者健康。医务人员应重视医患沟通，完善基于叙事医学的医患沟通介入路径，将其在临床中推广。

关键词：医患沟通；叙事医学；消化内科；腹泻型肠易激综合征；功能性消化不良

医患沟通一直是医学人文和医学伦理学的一项重要课题，其对于患者及医务人员均有着重要的意义。本研究以消化内科为试点，以腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良患者为研究对象展开分析。腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良是消化科常见疾病，其发病原因有胃肠激素干扰、胃肠蠕动动力不足及精神心理压力等[1]。因此，临床治疗该病除了单纯的药物治疗外，还应通过多种行为心理干预等措施以保障患者的身心健康。叙事医学是美国哥伦比亚大学丽塔•卡伦教授提出的一种与循证医学互为补充的医学模式，强调医务人员倾听并尊重患者的故事，在患者的叙事中与之充分共情，吸收、解释、回应患者的故事，并反思自身执业行为[2-3]。目前，叙事医学已在临床中有所应用，且其已成为国内外医学教育中的重要内容[4-5]。基于此，本研究尝试性将基于叙事医学的医患沟通作为干预手段，对腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良患者进行干预，进而评价其对患者健康水平的影响，并探索基于叙事医学的医患沟通介入临床的具体实施路径。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2018年1月至2018年4月惠阳三和医院消化科门诊收治的50例患者为研究对象。纳入标准：确诊为腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良，病程5年以下；精神状态正常，意识清晰，能顺利访谈；已知自身诊断结果。排除标准：有其他严重器质性疾病者；无法进行随访者。将患者随机分为研究组和对照组，各25例。研究组年龄32～61岁，平均（45.6±4.2）岁；男10例，女15例。对照组年龄33～60岁，平均（46.1±3.8）岁；男11例，女14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经惠阳三和医院医学伦理委员会批准；患者均了解本研究并自愿参与，均签署了知情同意书。

1.2方法

对照组进行常规诊疗。研究组在此基础上开展3次基于叙事医学访谈的医患沟通，每次间隔2周（时间分别为第1次门诊时、2周后及1个月后）。访谈由接受过叙事医学培训的医生或护士进行，30～60min/次。访谈前向患者说明本研究的目的及过程，同时要求医生或护士进行反思性写作，书写患者的叙事医学病历，借此总结基于叙事医学的医患沟通介入路径。平行病历没有绝对的标准，可以用日常话语去书写，思考患者患病过程的体验，反思并感悟自身在照顾患者中的具体经历。

1.3观察指标

比较两组患者干预前及干预后3个月胃肠激素水平变化（生长抑素及胃动素）。于检查当天清晨采集患者空腹静脉血5mL，置于乙二胺四乙酸二钾抗凝管中，离心分离后取血浆分装，-80℃冻存备用。采用放射免疫法对生长抑素及胃动素水平进行测定，所用仪器为长沙湘智离心机仪器有限公司生产的TG16W型微量高速离心机，所用放射免疫试剂盒（2017-09）购自武汉博士德生物工程有限公司。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件分析处理数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，组间比较用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

干预前，两组患者的生长抑素和胃动素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，研究组生长抑素水平显著高于干预前及对照组，胃动素水平显著低于干预前及对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

3.1叙事医学干预内涵

叙事医学访谈是以患者体验为中心的交谈，旨在探索患者疾病、躯体真相之外的心灵映像。相对于诊室里你问我答式机械的病史采集方式，叙事医学访谈涉及的话题更加多元话，不仅仅局限于患者的身体状况，同时也包括其情感生活、意志挫折、家庭社会关系及工作等内容；该形式使医患处于平等位置，交谈更轻松、自由，内容更俗世化、生活化、个体化、私密化。因此，所获得的关于患者对疾病折磨的体验与诉求更加真实，进而为制定针对性治疗及护理措施提供最直观的依据[6]。患者的叙事医学病历也叫人文病历、平行病历，其是指与标准病历相对应的一种病历写作模式。标准病历主要记录患者的主诉、检查、检验数值与治疗方案；而“平行病历”是由医师书写病患的故事及自己的人文观察与反应[7]。通过叙事文本的书写，使得医务工作者更加体恤患者，更能换位思考，从而给予患者更多的关怀与帮助。平行病历写作可涵盖患者的性格特征、胃肠症状特点、近期生活事件、心理负担、社会关系、对疾病与医护人员的看法及患者希望得到怎样的医疗服务等。此类叙事医学病历需医师进行反思性写作，反思在为患者治疗过程中存在哪些不足，如何给予患者更具人文关怀的治疗措施，如何针对患者的疾病叙事给予其更恰当的健康教育及其他帮助，最终将反思相关内容付诸实践。

3.2基于叙事医学的医患沟通对患者的意义及相关原因

叙事医学在临床中的作用已被既往研究所证实，如叙事医学可明显降低慢性疼痛患者的心理痛苦[8]；可助力于上消化道恶性肿瘤合并出血患者的健康教育，并缓解其消极情绪[9]；可提高慢阻肺患者的自我管理和生活质量等[10]。本研究发现，叙事医学干预对腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良患者的胃肠激素水平具有显著调节作用。结果显示，干预前，两组患者的生长抑素和胃动素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后3个月，研究组生长抑素水平显著高于干预前及对照组，胃动素水平显著低于干预前及对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明叙事医学干预可显著调节胃肠激素水平。分析上述结果出现的原因可能为，叙事医学干预通过影响患者的心理状况以调节胃肠激素水平，因为心理状况与激素水平的分泌具有密切联系。①叙事医学干预过程中医患能够共情共策，进而使医生能够准确了解患者出现痛苦、焦虑等不良情绪的根源，并给予针对性的心理疏导措施[11]。另外，很多患者病情反复发作，导致病程较长，因此患者会出现担心、焦虑等心理，且其会因疾病频繁发作而失去耐心，导致依从性较差。针对此类患者，医生可以向其解释肠易激综合征合并功能性消化不良发生的原因，并与患者一起商量具体的有效治疗方案，以减轻患者的顾虑。②叙事的过程中，能够使得医患互信，进而使患者的治疗护理依从性及自我效能更高，更有助于病情早日康复。而身体的康复直接有助于负性情绪的缓解。③叙事对于患者来说是一种情绪和压力宣泄、释放的方式。医生认真耐心倾听患者的心声，使其能够感受到信任、尊重与关爱，对患者的心理健康大有裨益。而已有研究证实，患者的心理状况与胃肠激素水平密切相关，其主要是因为心理变化可通过神经—内分泌—免疫途径直接影响胃肠激素的分泌，进而影响患者的胃肠功能[12-13]。

3.3基于叙事医学的医患沟通介入路径

本研究证实了基于叙事医学的医患沟通对患者的疾病具有积极的影响。该结果提示，医务人员要善于启发患者进行叙事，并做其最好的倾诉对象。在访谈中，患者的性格都不同，而且并非每位患者都能对除了最亲密的亲友之外的陌生人谈及自身的病情，甚至有些患者会存在抵触心理，因此该方式并非所有患者都愿意去接受并参与。叙事医学本身要求医护人员要具备叙事能力，能启发患者进行叙事，并与患者形成情感共同体，进而从患者的叙事文本中理解患者的苦痛，最终达到有针对性干预的作用。为了探索基于叙事医学的医患沟通方式在临床中的，对本研究叙事医学介入过程的经验进行总结，归纳如下。（1）由开放性问题引入。在最初与患者沟通交流时，可问一些开放性问题，如“你想对我说什么，你最关心的是什么”“你了解腹泻的病因么”等，借此了解患者的关注点，其也是对患者进行初步了解的过程。在此过程中，记录患者的表情、动作，结合文本，尝试走入患者切身体验的情境。如患者在面对医生时不知道该说什么，可抓住以下几个信息点，启发患者叙事。如：患者是个什么样的人（细化的人口学特征+性格等方面）？患病前的生活是怎样的？疾病对于患者的意义是什么？家庭给予患者怎样的支持？患病后患者最主要的改变是什么？患者的痛苦来源是什么？腹泻给患者带来怎样的影响？患者对现在的治疗满意吗？除了药物治疗，患者希望医护人员为其做些什么？在患者叙事的过程中，医护人员不要打断患者的话，患者的每一点表达都是其最关注的点，是人文病历重要的一部分，都有其意义。例如当患者描述腹泻对其生活的影响以及自认为腹泻发生的原因时，谈及细节，不要认为是与治疗无关的赘述，而要从中找出疾病对患者的影响，找出不良心理出现的根源。医护人员将这些内容整理成文本，从中挖掘患者的潜在诉求，并在能力范围内帮助患者解决技术之外的问题。例如发现患者存在较强的抑郁或焦虑情绪，而这又与其身体症状密切相关，则可以请精神心理科医生一起为患者提供帮助。（2）关注患者的叙事。通过关注与描述，建立起双方信任关系。叙事医学的创始人丽塔•卡伦认为叙事医学在临床实践中的原则为关注、描述、信任。深度关注是将自己清空，关注的基础是真诚，在与患者见面之前，要了解患者的基本情况，从疾病史到生活史[14]。在见面后，敏锐地观察患者的一言一行，将言语、表情、动作甚至短暂的沉默与循证医学提供的报告结合起来，拼凑出实际意义。描述是医生要用简单易懂的语言来描述其眼中患者的疾痛，能理解痛苦的内涵与意义，并阐释这种痛苦。例如，消化内科医生说“我知道这样频繁的腹泻很影响你的工作和生活，确实很不方便”，这种描述搭建了医患之间沟通的桥梁，使得患者勇于与医生共同面对疾病。信任是在整个叙事过程中逐渐建立起来的，随着信任的不断深入，最终达到共情。在叙事结束后，请患者写下自己患病后的切身感受，并与之共同分享这些感受，同时医生根据患者的描述记录其感受及自身的感触，医生可用文学化、个性化的语言进行记录。在循证医学病历中，疾痛被片面地定义成了疾病，对着医生主诉的人被加上了患者身份，而医生把患者由主体变成了客体。而这种叙事的过程、撰写平行病历的过程，就是将患者再次变为主体的过程；如在患者的平行病历中，患者的家庭关系、工作关系对其情绪的影响及与疾病相关症状（腹泻）发生频率的关系等均会被记录。（3）分析患者的叙事。精读叙事文本，理解故事背后的意象、隐喻，从患者的语气与表情中理解患者对某个片段的态度，发现患者身体、心灵和自我之间的关系，以及患者疾病相关症状与对治疗护理的需求。医生可与患者一起讨论腹泻型肠易激综合征合并功能性消化不良作为一种身心疾病，患者当前的不良心理状态会影响其身体状况（如激素指标水平等），进而鼓励其走出心理低谷状态。疾病推开了患者自我认识之门，只有在患病的情境中，人们才会思考谁是自己最信任的人、自己能承受多少痛苦以及生命与疾病的意义[14]。只有较好地启发患者进行叙事，这些情绪、心理感受、人生体会才能被分享甚至可以被理解，进而使患者感受到医者的关注与尊重，同时使患者能够理清自己的思维与人生态度，找到属于自己的意义与生命价值，进而更理性地面对疾病与生死[15]。

4结语

综上所述，本研究证实了基于叙事医学的医患沟通能够对患者的健康产生积极影响。因此，医务人员应通过多种路径培养叙事医学的理念，完善叙事医学临床介入路径。笔者建议医务人员在叙事中能够与患者达到共情，进行同理性反思，与患者重建信任，并将叙事作为一种可共享的资源与依据，进而为患者提供更优质的、富于人文关怀的医疗体验，提高患者的满意度，最终改善医患关系。