为客观公正地评价卫生专业技术人员的能力与水平，培养造就

一支高素质卫生专业技术人员队伍，更好的为人民群众提供医疗保

健服务，建立与社会主义市场经济相适应的卫生管理体制，实现

卫生工作为人民健康服务 ，为社会主义现代化建设服务的目标，

特制定本条件。

本条件包括卫生技术初、中、高级专业技术职务任职资格条

件 。 照本条件取得的相应技术资格者，表明其具有相应的专业

技术水平和工作能力，有权申请与资格相符的专业技术工作岗位的

职务 。

医(药、护、技)师(士)为初级资格)为初级资格;

主治(管)医(药、护、技)师()为中级资格;副

主任、主任医(药、护、技)师(士)为高级资格。

一.基本条件

(一)申报人必须具备良好的医德和敬业精神 ，遵守中华人民共和

国宪法和法律 ，任职期间考核合格。

(二)按天津市卫生局规定，申报医疗专业副高级职称，有下基层

医疗机构工作任务的，申报人员应当按有关规定完成下基层工作任

务。

(三)在一级医疗机构、卫生院、保健站工作的，医疗专业人员

原则上应参加全科医师专业晋升，并参加全科医学培训合格。

(四)按医学继续教育有关规定完成继续教育任务。

有下列情况之一者不得申报:医疗事故责任者 3年内 ；医疗差错

责任者 1年内 ;受行政处分者，在处分时期内;任职期间年度考

核不称职者，自考核不称职的当年算起3年内不得申报。

二，

各级职务任职资格申报条件

(一)医(药、护、技)士(师)

1.按照国家有关规定，医师实行职业医师资格制度。参加全

国医师资格考试合格的，可认定初级专业技术职称，其中取得执

业助理医师资格的认定医士，取得执业医师资格的认定医师。

2.药、护、技专业逐步与国家执业资格制度并轨，在并轨

实现之前，国家教育部承认的医，药本专业或相近专业大中专院

校毕业生( 含 ”五大 ”毕业生 ，下同) 见习期满，经考核合

格可认定初级专业技术资格。 具体规定是:中专毕业，见习一年

期满，可认定 ”士”资格;大专毕业，见习一年期满，在从

事本专业技术工作两年 ，可认定 "师 "资格 ;大学本科毕业，

见习一年期满，可认定”师 "资格 。

3.国家教育部承认的医、药本专业或相近专业的中转毕业后，

担任药(护、技)士职务不少于五年，经过参加天津市卫生技

术初级专业外语或医古文(现从事中医、中药人员)D极和专业

理论考试合格，取得药(护、技) ”师"资格。

(二)主治(管)医(药、护、技)师

1.取得医 、药本专业或相近专业硕士学位后，从事医师工作

满3年或从事药、护、技工作满3年，可认定主治(管)医

(药、护、技)师资格。

取得医、药本专业或相专业博士学位后，从事医师工作或从

事药、护、技工作、可认定主治(管)医(药、护、技)

师资格 。

2.符合下列条件者可报名参加主治(管)医(药、护、

技)师资格考试:

(1) 学历合资厉

申报人员符合下列条件之一:

A.1985年(含1985年)以前医药本专业或相近专业中

专毕业后，在药、护、技或一级医疗机构、卫生院、保健

站的医疗岗位工作，从事医(药、护、技)师工作不少干8

年;

B.医、药本专业或相近专业专科毕业后，从事医(药、

护、技)师工作不少于6年;

C.医、药本专业或相近专业本科毕业后，从事医(药、

护、技)师工作不少于5年;

D.具有医 、药本专业或相近专业本科学历并取得与医学有关

的第二学士学位后，从事医(药、护、技)师工作不少于 4

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年 ;

(2)专业理论知识

掌握本专业的基本理论知识:熟悉本专业的相关理论知识:

经过专业其刊等途径初步了解本专业国内外现状、动态及发展情

况。

(3)工作经历与能力

具有本专业 ”师 "级任职期间要求的工作经历、工作能力;

按要求完成”师”级任职期间承担的技术工作及工作量。

(4)带教

”师 ”级任职期间能独立带教实习人员 、并能正确指导进

修人员及低年资初技人员处理本专业常见问题;有带教实习人员、

进修人员及低年资初技人员至少1年的经历。

(5) 科研

掌握科研文献检索的基本方法;了解科研选题、设计及具体

实施的基本程序;在实践工作中能发现问题，提出问题，并进行

总结。

(6)论文

A.在一级医疗机构和卫生院 、保健站工作的人员，”

师”级任职期间在医学专业期刊发表或在省(市)及学术会议上

交流第一作者论文至少1篇或第二作者论文至少2篇。

B.在一级医疗机构和卫生院 、保健站以外机构中工作的人

员，“”师 ”级任职期间在医学专业期刊发表或在省(市)机

级以上学术会议上宣读第一作者论文会综述至少1篇。

(7)外语

A.县级县以下所属单位工作的需参加全国职称医学专业

外语或天津市四部经典职称外语(现从事中医、中药人员，下

同)C级考试，并取得相应级别合格证书。

B.县县以下所单位以外工作的，需参加全国职称医学

专业外语或天津市中医四部经典职称外语B级考试，并取得相应级

别合格证书 。

(三)副主任医(药、护、技)师

符合下列条件者，可申报副主任医(药、护、技)师资

格:

1.学历和资历

申报人员需符合下列条件之一:

(1)医、药本专业或相近专业专科毕业后，在环城四区和

县及县以下卫生机构工作，从事主治(管)医(药、护、技)

师工作不少于7年;

(2)医、药本专业或相近专业本科毕业后，从事主治

(管)医(药、护、技)师工作不少于5年;

(3)取得医、药本专业或相近专业硕士学位后，从事主治

(管)医(药、护、技)师工作不少于4年;

(4)取得医、药本专业或相近专业博士学位后，从事主治

(管)医(药、护、技)师工作不少于2年;

(5)医、药本专业或相近专业博士后人员在完成博士后研

究工作 ，出博士后流动站前。

2.专业理论知识

熟练掌握本专业中级所要求的基本理论知识;较深入系统地了

解本专业的相关理论知识;经过专业期刊等途径了解本专业国内外

现状及发展趋势 ，不断吸取新理论 ，新知识 、 新技术 ,并用于

实践 。

3.工作与能力

具有本专业中级任职期间要求的工作经历、工作能力;按要

求完成中级任职期间承担的技术工作及工作量。

4.带教

具有指导下级专业技术人员、进修人员或指导研究生实践工作

的能力;能主持门诊病例、病房查房或典型案例讨论:每年为下

级专业技术人员进修人员讲授专题课题至少2次:有带教至少

2名 ”师 "级本专业技术人员或协助指导至少 1 名研究生的经

历 。

5. 科研

掌握科研选题、课题设计及研究方法;能结合实践参与课题

研究 ，并进行课题总结 。中级任职期间在本专业学术期刊或全国

及以上本专业学术会议上发表第一作者综述至少1篇，或在天津市

本专业学术会议上发表第一作者优秀综述至少1篇。

6.论文

(1)在一级医疗机构和卫生院 、保健站工作的人员，中级

任职期间在本专业学术期刊发表或省(市 ) 级及以上医学专业学

术年会上大会宣读第一作者论文至少2篇。

(2)在一级医疗机构和卫生院、保健站以外机构中工作的人

员，中级任职期间在本专业学术期刊发表第一作者论文至少2篇。

7.外语

(1)在县级县以下所属单位工作的、需参加全国职称医学专

业外语或天津市四部经典职称外语B级考试，并取得相应级别合格

证书。

(2)在县及县以下所属单位以外工作的，需参加全国职称医学

专业外语或天津市中医四部经典职称外语A级考试，并取得相应级

别合格证书 。

(四)主任医(药、护、技)师

符合下列条件者，可申报主任医(药、护、技)师资格。

1.学历和资历

、药本专业或相近专业本科毕业后，从事副主任医(药、

护、技)师工作不少于5年。

2.专业理论知识

在具备本专业副高级的基本理论、实践技术理论的基础上，系

统堂握本专业某一领域的基础理论、实践技术理论，并在某一领

域有所专长。在达到本专业副高级应掌握的相关理论知识的基础

上，熟悉与其专业领域相关学科的新进展 ;经过国内外专业期刊

等途径深入了解本专业国内外现状及发展趋势，能不断吸取新理

论 ，新知识 、 新技术，并用于实践 。

 

3.工作经历与能力

具有本专业副高级任职期间要求的工作经历、工作能力;按要

求完成副高级任职期间承担的技术工作及工作量。

4.带教

具有培养本专业中、 高级专门人才的能力;有良好的教学组织

和领导能力;每年为下级专业技术人员讲授专题课至少3次;有

培养本专业中级技术人员或协助培养研究生至少1名的经历。

5.科研

具有跟踪本专业先进水平及独立承担科研工作能力。能根据本

专业发展提出课题，并进行设计、组织和总结。任副高级职务

职期间在本专业学术期刊上发表第一作者综述至少1篇

6.论文

(1)在一级医疗机构和卫生院 、 保健站工作的，副高级期间

在本专业学术期刊发表第一作者论文至少3篇。 或在本专业学术期

刊发表第一作者论文至少 1篇而且在全国或国际医学专业学术年会

上大会宣读第一作者论文至少2篇

(2)在一级医疗机构和卫生院、保健站以外机构中工作的人

员，任副高级期间在本专业核心期刊发表第一作者论文至少2篇或

在本专业学术期刊发表第一作者论文至少3篇。

7.外语

申报人员需参加全玉职称医学专业外语或天津市四部经典职称外

语A级考试，并取得相应级别合格证书。

三.破格条件

(一)破格包括学历破格和资历破格 。

(二)申请破格人员必须具备医 、药院校本专业或相近专业学历

(三)护理专业破格晋升副高级需担任三级医院科护士长或三级

以下医院总护士长职务至少1年;破格晋升正高级须担任三级医院

护理部主任、副主任职务至少2年。

(四)申报副高级以上资格，申请资历破格人员任现职不少于3

年:申请学历破格人员需经过相应的能力考试;申请破格人员任

现职期间还须符合下列条件之一:

副主任医(药、护、技)师:

1.作为课题额定人员 ，获天津市卫生局科技进步三等奖及以上及别

奖励至少1项医师别奖励至少1项

2.作为课题负责人 ，主持设计天津市卫生局及以上级别科研课题，

并经过天津市卫生局及以上级别的科研课题审核立项;

3.作为核心成员开展经同行专家认定，属于本专业的高新技术，

其技术达到天津市领先水平，并取得明显的效益;

4.发表论文至少有2篇被SCI(《科学引文索引》 。 美国)收录

的人员

5.在本专业国际权威杂志有第一作者论文发表的人员;

6.获中华护理学会科技进步三等及以上奖励1项的课题额定人员 。

主任医(药、护、技)师:

1、作为课题负责人，获天津市卫局科进步二等及以上级别奖励至

少1项;

2、作为课题负责人，主持设计市级及以上级别科研课题，并经

过市级及以上级别的科研课题审核立项;

3、作为项目负责人主持开展经同行专家认定，属于本专业的高新

技术 ，其技术达到国内先进水平，并取得明显效益;

4、发表论文至少有2篇被SCI(《科学引文索引》-美国)收录

的人员 ;

5、在本专业国际权威杂志有第一作者论文发表的人员;

6、获中华护理学会科技进步二等及以上奖励至少1项的课题额定

人员 。

四、考试、评审专业设置

(一)初级考试

初级专业理论考试设10个专业:西药、中药、护理、检

验、医学影像(技)、病理(技)、营养(技)、微

生物检验 、卫生理化检验 、病案(技)。

(二)中级考试

中级专业理论考试原则上按二级分科;中级实践能力考试原则

上按三级分科，具体科目设置以当年考试文件规定为准。

(三)高级评审

一级医疗机构和卫生院 、 保健站的医疗专业设全科专业;非

一级医疗机构和卫生院、保健站的卫生机构高级评审设22个专业:

普通内科、心胸内科、消化内科、外科、胸外科、骨科、

妇产科、 儿科 、口腔科、眼科、耳鼻喉科、麻醉、脑系、

皮肤病与性病 、 公共卫生 、中医、中西医结合、药学、护

理、检验、放射、病理。

微创经皮椎弓根螺钉误置影像学分析

摘要:

目的探讨微创经皮椎弓根螺钉内固定置钉的准确性及安全性。方法分析微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗64例胸腰椎骨折患者的临床及影像学资料，评价椎弓根螺钉的位置。按照Lee等的评价方法将螺钉位置分为4级，0级:螺钉完全在椎弓根内;1级:穿破椎弓根部分小于螺钉直径的25%;2级:穿破椎弓根部分达到螺钉直径的25%～50%;3级:穿破椎弓根部分大于螺钉直径的50%。0级和1级认为置钉满意，2级和3级认为螺钉误置，观察血管神经损伤等并发症情况。结果64例患者共置入椎弓根螺钉256枚，术后复查CT显示椎弓根螺钉位置0级223枚，椎弓根螺钉位置1级25枚，椎弓根螺钉位置2级7枚，椎弓根螺钉位置3级1枚。椎弓根螺钉的误置率为3．1%。其中误置的8枚椎弓根螺钉中5枚穿破椎弓根内侧壁，3枚穿破外侧壁，无椎弓根上、下壁穿破情况。有1例患者术后出现下肢根性疼痛症状，予对症治疗后症状消失，无血管损伤等并发症发生。结论微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折患者置钉准确性高，相关并发症少，在胸腰椎骨折治疗中值得广泛应用。

关键词:

微创;椎弓根螺钉;胸腰椎骨折;误置

椎弓根内固定系统在治疗胸腰椎骨折手术中应用广泛，常用的开放手术置入螺钉往往出血多，住院周期长，创伤大。应用微创技术剥离极少的肌肉，与传统开放手术相比大大减少出血和软组织损伤，减轻患者疼痛［1］。但经皮置入椎弓根螺钉，由于相关的解剖标志无法直视，螺钉的准确性一直是人们担心的问题。本文回顾性分析2013年6月至2015年6月采用微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗64例胸腰椎骨折患者的临床及影像学资料，分析椎弓根置钉的准确性，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

本组患者64例，男38例，女26例;年龄为20～58岁，平均42．2岁。所有患者均无脊髓神经损伤，术前CT扫描无椎弓根骨折。受伤原因:重物砸伤15例，交通事故31例，高处坠落伤18例。胸腰椎压缩骨折41例，爆裂骨折23例。骨折节段:T103例，T1110例，T1221例，L126例，L24例。受伤至手术时间1～5d，平均2．4d。

1．2手术方法

64例患者手术均由同一组医师完成。所有患者均采用全麻、俯卧位，C型臂机透视观察脊柱棘突的位置，调整C型臂机位置使得棘突居于正中。在皮肤上标记伤椎相邻上下椎椎弓根的外侧缘，依据皮肤和椎弓根之间的软组织厚度确定皮肤上的进针点，以保证在置入导针时获得较好的角度。经皮肤开口处置入引导针，斜向抵达椎弓根的外侧缘，大约在椎弓根投照中心点的3点钟位置。引导针沿着椎弓根骨皮质向内穿刺20～25mm的深度，确保引导针在椎弓根内侧壁的外侧。以同样的方式在另一侧置入引导针。将C型臂机横行，透视侧位片，此时可以看到椎弓根内的引导针进入到椎体内，内侧壁无破损。拔出引导针的内芯，插入克氏针，之后移除引导针。沿着克氏针插入空心的组织分离器，以创造足够容纳器械进出的空间。沿克氏针方向置入软组织保护装置，直至抵达骨面。再沿着克氏针的方向进行攻丝，攻丝时由于克氏针松动，不要使劲向前推挤克氏针，否则可能出现克氏针穿出前方骨皮质，损伤邻近血管和神经结构。攻丝完成后置入直径大小合适的椎弓根螺钉。通过透视确定椎弓根螺钉处于合适的位置，安装螺钉间的金属连接棒，通过适当的器械进行骨折复位操作。关闭皮肤切口。

1．3椎弓根螺钉位置的评定

64例患者均顺利完成手术，术后均行螺旋CT扫描，对椎弓根行多平面重建，分别从椎弓根的冠状位、矢状位及轴位影像上观察螺钉位置。按照Lee等［2］的评价方法将螺钉位置分为4级，0级:螺钉完全在椎弓根内;1级:穿破椎弓根部分小于螺钉直径的25%;2级:穿破椎弓根部分达螺钉直径的25%～50%;3级:穿破椎弓根部分大于螺钉直径的50%。0级和1级认为置钉满意，2级和3级认为螺钉误置。螺钉误置率=误置螺钉数/置入螺钉总数×100%。

2结果

64例患者共置入椎弓根螺钉256枚，T9置入6枚，T10置入20枚，T11置入48枚，T12置入72枚，L1置入50枚，L2置入52枚，L3置入8枚。术后复查CT显示椎弓根螺钉位置0级223枚，椎弓根螺钉位置1级25枚，椎弓根螺钉位置2级7枚，椎弓根螺钉位置3级1枚。椎弓根螺钉的误置率为3．1%。其中误置的8枚椎弓根螺钉中5枚穿破椎弓根内侧壁，3枚穿破外侧壁，无椎弓根上、下壁穿破情况。有1例患者术后出现下肢根性疼痛症状，予对症治疗后症状消失，无血管损伤等并发症发生。

3讨论

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，由于胸腰段是脊柱活动度的转换区域，该区域由相对固定的胸椎到活动较大的腰椎过度，为两个生理弧度交界处，应力集中，较其他节段更易受损伤，因此脊柱骨折多发生于胸腰段(T10～L2)［3］。目前，对于胸腰椎骨折的手术治疗主要分为后路开放手术和微创手术。传统的后路开放手术剥离大量肌肉组织，破坏脊柱后方结构的完整性，易导致医源性关节突关节的失神经支配，遗留术后腰背部疼痛，腰背肌力量减弱，加速邻近节段不稳及退变，增加手术出血量及感染风险，延长住院时间［4］。为弥补开放手术的一系列弊端，微创脊柱外科迅猛发展，其中经皮椎弓根固定技术逐渐被应用于临床。王洪伟等［5］研究发现，微创经皮椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折具有出血少、创伤小、用时少、对肌肉组织剥离少等特点，临床应用效果优于传统开放手术。Ni等［6］采用经皮椎弓根固定技术治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折，疗效确切。虽然经皮微创椎弓根螺钉固定技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛加剧并缩短恢复时间。但由于相关的解剖标志无法直视，螺钉的准确性一直是人们担心的问题。椎弓根螺钉误置可引起椎弓根骨折、脊髓神经损伤、胸腹腔积液、主动脉损伤等一系列并发症，尤其是螺钉穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状［7］。前期已有大量学者研究并分析传统开放术式置入椎弓根螺钉的准确性及安全性。在开放术式中常用的椎弓根螺钉定位方法有两种，一是上关节突外缘垂线与横突水平线交点定位法，一是人字嵴定位法［8］。但由于受解剖结构变异、脊柱形态改变等诸多因素的影响，螺钉误置率较高，相关文献报道开放手术置入椎弓根螺钉的螺钉误置率为8%～40%［9］。而对于微创经皮椎弓根螺钉置钉准确性分析的相关报道较少。本研究中64例患者共置入椎弓根螺钉256枚，术后复查CT显示椎弓根螺钉位置0级223枚，椎弓根螺钉位置1级25枚，椎弓根螺钉位置2级7枚，椎弓根螺钉位置3级1枚。椎弓根螺钉的误置率为3．1%，明显低于报道的开放手术中螺钉误置率。分析其置钉准确性较高的原因为:a)整个操作过程在C型臂透视下完成，可以及时调整进针点、进针角度及方向;b)经皮椎弓根螺钉为空心螺钉，导针在椎弓根螺钉置入后才拔出，起到导航作用，防止在螺钉置入过程中变更钉道;c)经皮椎弓根螺钉内倾角大小的调整不受椎旁肌肉等软组织的阻挡。本研究中5枚螺钉穿破椎弓根内侧壁，分析其原因为:a)进针点偏内;b)内倾角过大;c)术者对椎弓根的解剖不清楚，对椎管根变异认识不足;d)椎弓根直径偏小或螺钉直径偏大。3枚螺钉穿破椎弓根外侧壁，考虑为置钉时倾向于椎弓根“眼”的外侧进针，而且内倾角过小所致。本研究中有1例患者术后出现下肢根性疼痛症状，考虑为误置螺钉刺激相应神经根所导致。为了减少经皮椎弓根螺钉误置所引起的脊髓神经损伤等并发症，很多学者［10-11］探讨如何提高螺钉置入的准确性。具体对策有:a)术前认真分析影像学资料，熟悉椎弓根及其周围的局部解剖，切勿忽视椎弓根旋转、变异等情况;b)避免遵循传统开放手术的“宁上勿下，宁外勿内”进针理念，正确选择进针点及进针角度;c)熟练掌握微创内固定系统的操作，提高术者技术及经验。

综上所述，微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗腰椎骨折除了具有创伤小、出血少、固定可靠等优点外，其置钉准确性高，相关并发症少，在胸腰椎骨折治疗中值得广泛应用。

作者：王杨 史航 朱裕成 马军 李涛 吴小涛 单位：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院脊柱外科 东南大学附属中大医院脊柱外科

参考文献:

［1］王善金，杨明杰，潘杰，等．微创经皮椎弓根螺钉技术应用进展［J］．中国矫形外科杂志，2013，21(5):479-481．

［5］王洪伟，李长青，周跃，等．微创与传统开放附加伤椎经椎弓根螺钉内固定手术治疗胸腰椎骨折的疗效比较［J］．中国脊柱脊髓杂志，2010，20(2):112-116．

［8］杜心如，叶启彬，赵玲秀，等．腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究［J］．中国临床解剖学杂志，2002，20(2):86-88．

［10］蔡斌，张文捷，赵春明，等．经皮椎弓根螺钉置入安全性的CT评价［J］．实用骨科杂志，2015(8):727-731