肛肠专科学科建设与发展现状与展望
随着我国人民群众生活水平的提高，患者对医疗质量的要求也随之提高，临床医学随着社会发展和科技进步也取得了突飞猛进的发展。肛肠疾病因其发病率高、严重影响人们的生活质量而越来越受到重视。有大型流行病学调查结果显示，18岁以上人群中痔病、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等常见肛肠疾病的发病率高达51.14%[1]，因此以常见肛门疾病主要诊疗范畴的现代肛肠专科应运而生。肛肠疾病发病率高且耗费了较多的社会医疗资源与经济成本，因此，现代肛肠专科的建设与发展也成为全球范围内医疗行业关注的热点。我国现代肛肠专科在新中国经济、科技快速发展的国情下，在以传统医学为学科建立基石的背景下经历了特有的学科建设与发展历程。然而，在医学技术和理念快速发展、不断更新的当下，我国现代肛肠专科学科建设的发展机遇与挑战并存，笔者将结合目前我国肛肠专科学科建设与发展的现状，就下一步学科建设与发展工作的个人观点阐述如下。
1坚持中西医结合，发挥我国肛肠专科的特色与优势
我国现代肛肠专科是建立在中医外科基础之上的，目前中医肛肠科的发展与西医肛肠科相比毫不逊色，这也是在国内所有外科专科学科发展现状中少见的。中医肛肠科历史悠久，目前已知汉代《神农本草经》是最早记载痔内治方药的医书，《五十二病方》最早记载了痔的外治包括熏洗、热熨、结扎等方法。至明清时期，中医已经实现了痔病的分型诊治，治疗方法也更多样化，包括著名的枯痔疗法等等。在近代痔病治疗技术的发展历程中，具有里程碑式意义的进展毫无疑问当属1937年英国St.Mark医院的Milligan和Morgan提出的M-M术式（痔外剥内扎术）[2]，而我国早在汉代医书《五十二病方》中就有记载“系以小绳，剖以刀”治疗痔病的方法，这与M-M术有异曲同工之妙。再有肛瘘治疗中的挂线疗法，早在元代医书中就有记载，后有明代的《古今医统大全》详细描述了挂线疗法的操作方法、挂线时间与机制，且该法在数百年间经不断改良，临床应用经久不衰。因此，中医在肛肠良性病诊疗技术的发展历史中贡献重大，但回顾近代肛肠专科的学科发展，似乎中医肛肠在世界肛肠专科领域的舞台上仍未占据应有的地位。笔者认为，当下我国肛肠专科的学科建设亟需将中医的深厚底蕴、治疗特色与西医标准化、系统化的诊疗技术相融合，实现疾病临床诊疗方案的优化并推广应用。这种融合，需要在中医的传承与创新过程中结合西医的临床研究方法，将中医的治疗方法、理念以充分的量化指标加以呈现、验证；同时，需要加强中西医肛肠专科医师的学术交流，实现中医、西医各自新技术、新方法、新理念的交流融合，突破地域、学派、学术组织的局限，深入研究中医与西医肛肠学科的共性与个性，阐明两者的互补性，明确两者的结合是取长补短而非简单的取舍加减。因此，我国肛肠专科的建设与发展需要在中西医结合、谋求共同发展的道路上继续探索前进。
2加强中外交流，加快我国肛肠专科发展与国际接轨进程
近年来，我国肛肠专科领域在注重传统医学与西方医学结合的同时，也不断致力于打造国际交流平台，增进我国肛肠专科与全球诊疗水平领先国家、区域的学术交流，并且取得了不斐的成绩。自上世纪90年代以来，国内肛肠专科领域的学术会议陆续邀请了诸多国外专家前来讲学、交流，包括PPH发明者意大利Longo教授[3]、肛瘘LIFT手术创始人泰国Rojanasakul教授[4]、盆底外科创始人埃及Shafik家族[5]、日本肛肠病专家高野正博等，这些国际肛肠专科领域的顶尖专家都是国内肛肠学术会议的座上宾。近年来越来越多国内肛肠领域的优秀学者多次赴美国、欧洲、日本、埃及等国家参加国际顶级的结直肠、盆底外科学术会议，在世界肛肠学术界发出中国声音，让世界了解中国肛肠专科的发展现状与优势，同时他们也将国际先进技术、理念带回国内，促进了国内肛肠专科诊疗技术、理念的发展，为学科创新提供灵感、打下基础，为我国肛肠专科建设与发展指明方向。因此，在我国肛肠专科未来的建设与发展道路上，我们仍需要不遗余力地搭建国际交流平台，坚持“请进来、走出去”，在国际交流过程中加快中国肛肠专科的发展，提升中国肛肠专科在世界肛肠专科领域的地位。
3把握学科热点，提升我国肛肠专科学科建设与发展的技术水平
近年来，我国肛肠专科的疾病谱发生了明显的变化，主要体现在两方面：第一，随着人们生活水平的提高和生活习惯的改变，人们对生活质量的要求不断提高，传统常见肛肠科良性病如痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等疾病的发病率和就诊率随之升高；第二，生活方式的变化、人口老龄化导致炎性肠病、肿瘤、盆底疾病、慢性便秘等的发病率明显升高。因此，近十余年来我国肛肠专科临床诊疗技术的发展，主要致力于肛肠科常见病诊疗技术的创新与改良，旨在实现外科治疗的微创、微痛、快速康复与良好的功能保护；其次，形成了肛肠科新兴的四大热点方向：结直肠肿瘤的微创治疗与快速康复、炎性肠病的外科干预、盆底疾病外科治疗与慢性便秘的综合治疗。笔者认为，现代肛肠专科需在以往痔、肛周脓肿、肛瘘等疾病诊疗范围的基础上，大力提升上述四大热点病种的诊疗水平是未来专科建设与发展的决胜一招。总的来说，大多数肛门良性疾病诊疗难度不高，相关临床新技术的引进门槛较低，临床应用难度不大，因此在肛肠专科良性病诊疗上寻求学科建设与发展的突破口甚难。相比而言，超低位的直肠癌保肛、IBD引起的肛周疾病、盆底疾病、盆腔器官脱垂性疾病、肛周会阴损伤、出口梗阻型便秘等疾病的外科治疗是难点。在热点、难点问题上寻求进展与突破，是学科建设与发展的含金量所在。因此，不论是学科、科室还是医师个人，如果能在未来的工作中抓住机遇、利用自身优势、在多学科协作的诊疗模式下开展临床工作与研究，是极有可能在上述疾病的临床实践与科研中有所建树的。
4完善专科医师培训与人才储备体系，实现我国肛肠专科的可持续发展
学科建设与发展的另一个关键是人才培养与储备，而建立高效、优质的专科医师培养体系是人才培养与储备工作的重中之重。笔者认为，目前我国肛肠专科相对其他外科专科、亚专科而言，顶尖人才数量仍较少、层次仍较低。原因在于1949年底以来，早期肛肠专科医师的培养大多以中医的师承模式为主，加之互相之间学术交流与学台的缺乏，难以实现各流派、地域间专科理论、技术的融合与贯通。近年来中、西医肛肠专科化进程加快，但是与其他专科相比其建设与发展实践时间较短，专科医师培养体系不成熟、培养周期较长。此外，肛肠疾病的发病率、就诊率逐年升高，导致专科医师的需求量不断增长。但是行业内普遍认为肛肠专科疾病诊疗技能较为简单，因此在专科医师缺乏的情况下不得不让未接受专科培训的临床医师承担起肛肠疾病的诊疗工作，尤其在基层医院更为多见。现阶段乃至将来，肛肠专科的学科建设与发展，亟需建立既能满足专科高层次人才培养又能满足专科医师不足现状的人才培养体系。笔者认为高效、优质的专科医师培养体系需要分为两个层次来实现。第一层次：建立高水平、高层次的专科医师培训体系，着眼于培养国内一流的肛肠专科医师。目前，国内多个知名肛肠专科已经将专科医师培训延伸至国外顶尖肛肠专科（如美国克利夫兰医学中心、英国圣马克医院、日本高野病院等），在学习国外先进临床诊疗技能、医学理念的同时掌握学科前沿与研究热点，对拉近我国肛肠专科与世界一流肛肠专科学科建设与发展水平的差距成效显著。但现阶段肛肠专科高层次人才的培养仍依靠研修人员所在医院的资源与投入，受到医院发展模式、人才培养流失风险的制约和影响，尚不能实现肛肠专科人才赴国外研修的常态化与规模化，且存在严重的地域不均衡性。笔者认为，应呼吁国家政府层面重视我国肛肠专科人才的国际化培养工作，加大外出学习培训的口径，建立国内人才赴国外研修的选派与考核机制，通过肛肠专业学术组织搭建起国内专科医师赴国外研修的渠道。第二层次：通过建立区域肛肠专科医师培训中心，加快临床型肛肠专科医师的培养，规范肛肠疾病诊疗技术和流程，改善现阶段基层医院、偏远地区专科医师缺乏及诊疗流程、技术不规范的现状。随着国内肛肠疾病诊疗专科化进程的提速，已建成一批诊疗水平较高、规模较大的肛肠专科科室与医院。如能对这些肛肠专科、医院进行考核评估，从中筛选出一批具有专科医师培养能力的师资单位，承担常态化的肛肠专科医师培训工作，有望缩短专科医师的成长周期。最后，笔者也深刻体会到，作为学科带头人在对本科室人才的培养中必须从科室的发展实际出发，结合科室的薄弱点、突破点进行认真考虑，针对性地选择研修人员与研修单位，切勿好高骛远，避免过犹不及；同时，要为学成归来人员搭建学以致用的平台，实现学习成果高效临床转化是整个人才培养计划的完整内涵。
5加强临床科研，提升我国肛肠专科科研实力
相对其他临床专科而言，肛肠专科因诊疗范围较窄、科研深度较浅，而导致临床、基础科研水平难以与其他专科相比。但是，科研的真正意义在于揭示医学真理、解决临床争议、发掘诊疗新方法，肛肠专科医师仍需要紧密结合临床实际开展科研工作。笔者认为，当下学科发展模式中科研水平与成果仍是衡量学科建设发展成功与否的重要指标。肛肠领域的科研工作应紧扣以下四个方向：①新技术的引进与疗效评估。近年来，肛肠科临床新技术如雨后春笋般涌现，针对新技术的临床疗效做多中心、高质量的临床研究是最具学术价值的，通过第一手的研究结果可及时有效指导新技术的合理应用与推广。②肛肠专科的热点问题，如肛瘘保留括约肌手术技术的研究等。热点问题的研究意义在于通过研究结果解决临床的难点问题与争议，唯有科研才是解决临床疑难、争议问题的有效方法。③多学科交叉问题。肛肠专科疾病诊疗理念的更新已经要求许多病种需要开展多学科协作模式，如慢性便秘的综合治疗需要消化内科、肛肠科、康复科、心理科的协作，当传统的诊疗模式需要改变时，只有通过开展临床研究才能为新诊疗模式应用的必要性、实施细节提供可靠支持。④临床大数据的分析。我国是人口大国，再加上肛肠疾病是常见病，即使是重度、复杂、罕见肛肠疾病在我国也很大程度上不会因为病例数不足而影响临床研究质量，这是我国肛肠专科领域大数据分析的首要优势。从肛肠疾病的预防、诊断、治疗、预后等各个方面的临床研究而言，大数据分析是极具临床价值的。未来肛肠专科的建设与发展工作中应当包含全国性、区域性临床数据库的建立，以大数据分析结果为学科建设与发展指明方向，同时为国家制定医保政策、分配医疗资源提供数据参考。
6结语
肛肠专科在过去的近20年取得了学科建设与发展的显著成绩，肛肠专科科室、专科医院数量明显增多，且在临床专科体系中的地位明显提高，学术氛围浓厚，中外交流频繁，已经涌现出一批具备精湛诊疗技能及高水平科研能力的顶尖专科医师。但在当今临床医学诊疗新技术、新理念高速发展与更新的时代，我们必须坚持不懈地致力于中、西医肛肠专科的融合，形成中国肛肠专科的中西医结合特色；积极打造国内外、区域间、学术组织间的交流平台，活跃我国肛肠专科学术氛围；建立完善专科医师培养体系，实现高级专科人才的储备，改善临床专科医师不足的现状；把握学科发展的热点领域，利用我国人口基数大的优势开展临床大数据研究，攻坚克难解决临床难题，是现阶段肛肠专科学科建设与发展的突破点。
作者：张勇 曾宪东 单位：沈阳市肛肠医院胃肠肛门病科
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