中医皮肤病案例教学论文
1案例选择
中医皮肤病隶属于中医外科学。就108课时的中医外科学而言，皮肤病一般只占24课时，课时较西医皮肤性病课程更是少之又少。而卫生部“十二五”规划教材皮肤章节达到31节，教学中必须有所取舍，无法面面俱到。我们选择临床常见病，具有中医药诊治特色的疾病着重讲解，譬如带状疱疹、湿疹、银屑病、痤疮等，而性传播疾病则是另立选修课模式，学生根据兴趣选择。讲解的疾病就力图讲透彻、讲清晰，更重要的是强调对专科临床思维的训练。课程中的病案都是来源于临床诊治的真实患者，譬如住院的带状疱疹病人。一方面可以掌握详实的信息，对于患者的病史、实验室检查、皮损及舌苔的照片都有第一手资料；其次因为有自我参与的诊疗经过，对病情变化及用药过程的理解更加深刻。选择的病案也有层次之分，以临床典型的病案进行启发教学，对于非经典表现的则归属于某一疾病的病情演变或其他分型中，不作为主要讲解。
2案例教学的模式
案例式教学的模式遵循“提出问题―分析问题―解决问题”的程式展开。在进行具体疾病讲解前，要求学生进行一定的预习。病例首先以文字的方式告知患者的一般资料、现病史、既往史、个人史、中医刻诊和专科检查；其次以多媒体展示皮损图片和舌苔表现；最后提供需要进行的实验室检查，这属于提出问题阶段。下一步进行分析问题，首先进行主证和次证分析以形成对病机的归纳，进而判定中医证型；其次阐释该病的西医学认识，并通过对专科阳性体征和实验室检查异常结果的分析，提出中西医诊断。在提出诊断后则进入解决问题阶段，就本病例讲解临床的中西医治疗，并向学生展示治疗过程中皮损的变化情况，以让学生有一个动态观察病情演变的过程。最后对本病的其他表现和相关问题进行探讨。
3案例教学的核心内容
中医皮肤病案例教学的核心价值在于两方面。一是提高对疾病的诊断能力，二是强化专科的中医临证思维。皮肤病的直观性，使得基于皮损形态学的理解尤其重要，教学中根据皮损图片进行专科检查分析时，我们要求学生参与，进行分组讨论与回答。首先区分原发性皮损、继发性皮损，然后根据皮损的颜色、大小、厚薄、部位、症状等逐层剖析，并对每一幅图片配以详细的注释，将直观图片和理论文字两方面结合，以加强对疾病皮损的认识。专科中医思维的培养不足是传统教学模式的软肋，案例式教学可以弥补这一方面的缺陷。传统教学按照病因病机、临床表现、辨证论治的程式进行理论灌输，其知识系统性更强，但和中医思维模式却不尽相同。象思维法是中医病机认识论的思维基础，临证时采用“司外揣内”“取类比象”“以譬尽意”等具体方法来收集信息，进行审证求因、审因论治。皮肤科尤其强调局部辨证，这一点较其他各科更为突出，所谓“有诸形于内，必形于外”，这也提示我们要注重局部辨证和整体辨证相统一的原则。譬如我们以“右胁肋部水疱疼痛3天”为主诉的患者案例进行教学。资料展示后进行主证分析，局部疼痛提示火毒郁结，气血运行受阻，不通则痛；右胁肋部灼热、水疱成簇乃是肝经所循之处，湿热交蒸，热不得外越，湿不得下泻，湿邪与郁热蒸于肌肤而成。综观主证，审证求因，病位当责之于肝，病性则当从郁、从火、从湿入手。次证分析患者胁肋灼热胀痛乃因肝经布两胁，肝失疏泄、气机不畅所致；心烦为肝经郁火，上扰心神而成；口苦为火邪内郁，肝气不舒，肝胆之气被抑；咽干、便干、溲赤乃邪热化火灼伤营血所致；舌红、苔黄腻，脉弦滑数亦符合肝经湿热之判断。至此可归纳病机为情志内伤，肝失疏泄，气机不畅，久而化火，湿邪与郁热蒸于肌肤而成。以上可以体现出中医审证求因的细化过程，以帮助学生建立起中医辨治思维的体系。
4案例教学的成效与挑战
与传统授课方式比较，案例教学提高了学生分析问题、解决问题的能力。师生共同参与探讨让学生对皮肤科的典型病例加深了理解和掌握运用，师生之间的互动亦提高了教学质量。但案例教学不同于传统教学模式，前期需要有临床案例的积累和选择；备课必须充分；学生需要提前预习，有一定的知识储备；授课秩序的把握、知识传授的系统性和全面性等都对教师提出了更高的要求。案例教学法不能替代临床实习，但其类似于传统中医师承模式的教学方法，更有利于学生中医思维的形成，是中医临床教学中值得推广的方法。
作者：郭顺 魏跃钢 徐萍 潘立群 单位：南京中医药大学第一临床医学院
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