“联动”课堂在案例教学中的实践
１ＵＣＬＡ医学课程中的临床案例互动式课堂教学
１．１ＵＣＬＡ医学课程实施简介
因招收医学生知识结构的差异，ＵＣＬＡ的医学课程设计与中国医学院校截然不同。ＵＣＬＡ的ＤａｖｉｄＧｅｆｆｅｎ医学院招收的医学生均有理工科本科学历，是通过全国医学入学考试选拔的精英学生。每年该医学院只招收１８０人左右。学生在第一年基础阶段的医学整合课程（人体生物学与疾病）已经是从基础到临床的整合，按器官系统分成若干个不同的模块进行授课，每个模块的课程负责人基本是该模块涉及领域的临床医生。其中，理论课程的设置包括：①每周一个ＰＢＬ，第一幕在每周一的开始，第二幕在每周五上午，用案例和主动探索式学习督促学生寻找问题，并在一周的学习后解决问题，写出规范的迷你小综述；②每周上午是本模块的理论授课，１８０人在一个大阶梯教室中听临床或基础的老师授课，授课方式多以知识点专题的形式进行，理论授课既有基础知识点，也有临床为主线的知识点，还兼具了临床检测统计学、流行病学及相关社会调查专题的讲座等，内容十分丰富；③每周五根据本周讲授的知识点，设计一堂专门的ＣａｓｅＳｔｕｄｉｅｓ互动课堂，完成基础知识与临床应用之间的融通与渗透。
１．２ＵＣＬＡ的Ｃａｓｅｓｔｕｄｉｅｓ课堂模式介绍
在ＵＣＬＡ的教学中，最让人期待的就是每周五那堂精彩绝伦的ＣａｓｅＳｔｕｄｉｅｓ课堂教学。与其他理论课不同，这节课的ＰＰＴ课件不会提前出现在学生的学习平台上，上课后才揭开面纱；这节课能看到２个或３个老师同时站在讲台上，围绕案例中涉及的知识点，相关老师会在每个问题后依次上去讲解；这节课要用到匿名投票软件，案例后每个问题或以多选题方式出现，或以文字云方式要求回答关键词、又或是地图图标方式选择正确的图表。形式多样，问题更是设计巧妙，紧扣本周学习过的基础知识。１８０位学生可以同时参与投票，每个问题后或老师讲解，或学生提问，更有老师之间，或师生之间即兴的提问与讨论。４５ｍｉｎ的互动，通常能完成２－３个案例、９－１２个问题，整节课紧抓学生注意力，既紧张刺激，又让学生收获挑战后的巨大乐趣与成就感。笔者坐在教室里跟随案例的发展和问题的选择与解答，充分领略了教师联席授课的魅力以及课堂中师－生、师－师互动迸发出的激情，也因此萌发出回国实践的强烈欲望。
２基础－临床“联动”课堂教学在中南大学基础医学教学中的探索
２．１教学设计与准备
２．１．１教学对象和教学时间的确定
根据国内医学院校顶层课程设计与美国的不同，在准备实施基础与临床老师联席授课的临床案例互动式课堂教学时，我们不可能照搬ＵＣＬＡ的Ｃａｓｅｓｔｕｄｉｅｓ内容，而是根据这种授课模式，挑选了按器官系统整合课程授课的八年制基础医学阶段的学生作为教学对象，在学生基本完成泌尿系统基础整合课程学习后，具备了正常及疾病状态下泌尿系统形态学和功能学基础知识的前提下，规划出２个学时的案例互动式课堂。授课老师则由泌尿系统教学团队中的生理学老师与临床肾内科医生共同承担。
２．１．２教学内容的准备
教学内容的设置，即备课，是一堂课成功的关键因素之一。首先，需要基础与临床老师进行面对面沟通，基础老师主要向临床老师介绍本次授课对象的知识储备，提出大概需求的临床案例种类，并大致说明案例中应包含哪些需要用到的基础知识。比如我们向临床医生提出案例中能让学生使用到下列知识点：生理学的尿液的浓缩与稀释、肾小管的重吸收、尿生成的调节；病理学的各种肾脏疾病时肾脏病理切片特征的判断；病理生理学中学习过的肾衰机制，如肾前、肾性或肾后性肾衰，如急性、慢性肾衰的区别等。在本次碰面沟通后，临床老师根据基础老师提出的要求准备一个自己亲历的完整的临床案例，并按教学目标设置一些贴近临床、但用基础知识能解决的客观选择题。然后，基础与临床老师需要再次进行面对面的备课与讨论，就临床案例进行必需的修饰，比如去掉一些与本次教学无关的阴性体征、按基础阶段学生目前的知识储备与临床老师沟通上课时哪些术语需要做更直白的解释等。当然，最重要的是一起讨论在案例的哪些环节提出问题，问题的题干及答案如何设计，每个问题答题后，由临床还是基础的老师进行讲解，需要讲解哪些知识点。本次教学我们选择了一个水肿临床案例贯穿整个教学过程，从接诊病人时症状、体征出现的机制，到根据所学基础知识判断下一步进行的辅助检查，再到诊断依据的确定，治疗药物的生理药理机制，其中还涉及药物使用的最新进展。教学设计还包含了病情的转折及可能的病理生理机制的判断，医生与患者家属沟通时如何使用这些基础知识的技巧。教学内容涵盖了课程一个多月教学过程中涉及的泌尿系统形态学、生理、病理、病理生理甚至简单的药理知识以及人文医患沟通的技巧。在备课中，也可适当设计一些基础与临床老师之间在课堂上的即兴提问和讨论，将基础与临床老师之间提出问题、讨论问题的思维碰撞过程直观地呈现在教学中。在完成本次碰面后，基础与临床的老师即可对授课ＰＰＴ分别进行内容的修改，期间的沟通则可通过电话或微信的方式完成。
２．２教学实施过程
任何一堂成功的授课除了具备充分的教学准备外，还需要课堂中老师讲授的技巧以及临场的发挥。而这种“双师”联席的互动授课方式尤其充满现场感，需要现场课堂中基础、临床两位老师之间的默契配合与互动。整个课堂教学过程由临床和基础老师同时站在讲台上，以临床案例为主线，基础与临床老师穿插讲授，阶段性提出问题，学生通过投票软件匿名参与答题，营造师生互动的氛围。教师可以在学生做答时就柱状图显示出的选项百分比变化做一些引导或误导，进一步启迪学生思维。答题后有临床或基础老师对知识点的详细讲解、有让学生进行机制解释的师生互动讨论、也有基础与临床老师之间的讨论与互动，这种课堂中基础与临床老师之间的即兴提问和讨论，更是将基础与临床老师之间提出问题、讨论问题的思维碰撞过程直观地呈现在学生眼前。整个教学形式新颖、教学过程节奏紧凑，能全程紧抓学生的注意力，也能有效地完成课前设立的教学目标。
３基础－临床“联动”课堂教学的意义及思考
３．１基础与临床老师的联席授课能更真实地让学生早期接触临床
在基础医学阶段的教学中，主要通过引入临床案例让学生早期接触临床。但在传统教学中仅由基础教师担任教学，难免脱离临床实际，也缺乏教学情景的现场感和真实感。基础－临床“联动”课堂是通过临床教师讲述自己亲自接诊的临床案例，基础老师配合将器官系统的基础医学知识融合渗透到具体临床问题分析、解决甚至预判中去的课堂教学方式。尤其在教学过程中，由临床教师结合自己亲身处理的临床案例，讲述基础知识对临床实践的指导作用，以最直观、最真实的方式实现了基础知识与临床问题的融通，让学生更真实地早期接触临床，并深刻体会到解剖学、生理学、病理生理学、病理学这样的基础医学知识在临床工作中的重要性及基础学科思维方式对建立正确临床诊疗思路的帮助。在激发学生对目前基础知识学习的兴趣与主观能动性的同时，也充分培养了学生对医学知识融会贯通的能力，以及应用知识、分析解决问题的能力。
３．２基础与临床的联席授课对基础与临床知识的融通做了最深刻的现场诠释
基础与临床老师同站讲台、联席授课、自由讨论的教学方式对基础知识在临床诊疗中的应用进行了最直观的现身说法，对基础与临床知识的融通做了最深刻的现场诠释。案例互动答题调动了学生的主动性，而新颖的双师联席授课方式则激起了学生浓厚的学习兴趣。学生纷纷表示这样的课堂能让他们真实地认识到目前所学基础医学知识的重要性，临床老师站在眼前带来的真实感、基础老师对相应知识逻辑的再次深入剖析、画面清新的投票互动软件，以及基础与临床教师之间的相互提问，都让他们觉得课堂生动有趣，犹如老师间的圆桌会议，自由轻松的课堂气氛之余，也对知识有了更深刻的认识。
３．３充分的集体备课是成功开展基础－临床“联动”课堂教学的前提
由于基础与临床教师都有各自习惯的教学对象、教学内容和教学方式，因此，在进行联席授课，案例问题式互动课堂教学时，课前双方教师面对面的集体备课与沟通尤其重要。有效教学的首要因素就是了解学生的知识状态、明确教学目标。在基础医学阶段开展基础－临床“联动”课堂教学，教学对象是基础老师所熟悉的，此时，对临床老师提供的案例，基础老师应站在学生的角度，与临床老师沟通，在临床规范科学的前提下结合学生实际的知识背景对案例进行适当修改，并与临床老师探讨在课堂讲授中更适合的表达方式，让缺少临床知识背景的基础阶段的学生更容易理解案例中相对陌生的临床术语。在设置问题时，一定要以应用基础知识解决临床问题为宗旨，教学目标的落脚点不在临床教学中侧重的如何诊断、选择什么辅助检查、如何治疗，而是案例中症状、体征出现的机制、选择这些辅助检查的背后涉及的相关基础知识、治疗药物选择的相关基础机制。由于问题以客观选择题为主，除了题干的设计，还有选项的设置，这比单纯的主观问题更具难度与挑战，这些都需要基础与临床老师集体备课时面对面的讨论。对讨论中产生的一些思维的碰撞还可以特别设计到现场的课堂中，营造出更真实、更直观的“联席授课”氛围。
３．４基础－临床“联动”课堂教学的准备与实施是基础与临床教师双方受益的过程
笔者作为整个教学过程的策划者、实施者，在教学准备及实施过程中，不仅享受到良好教学效果带来的乐趣与成就感，也从课前的集体备课、课堂的联席授课配合等细节中深刻体会到这个过程对自身专业知识与教学技巧的帮助。通过与临床老师的集体备课和沟通，基础老师不仅可以重新温习临床背景知识，更重要的是了解相关的临床诊疗进展，这对将来的教学无疑有巨大的帮助；而临床教师则可以更深刻地了解相关临床问题的发生机制和相关理论进展。因此，在与临床医生合作过程中，通过思维的碰撞，看问题角度的对比能让基础老师开拓视野，更深刻体会到作为基础医学教师学习、追踪临床知识的必要性和紧迫感。当然，临床医生通过与基础老师的合作，也纷纷表示对自己在临床中的诊疗工作和临床教学有极大的帮助。正如他们上课时教给学生的道理，一个知其然而不知所以然的医生只能成为医术平庸的医匠，而能够在平时诊疗工作中多思考，多问其所以然的医生才可能磨练成医术高超、对病情更具预见性的名医大家。由此可见，基础与临床老师联席备课与授课不仅让学生受益，对基础与临床的老师更是双方受益的好途径。
３．５基础－临床“联动”课堂可以扩展为基础与临床或临床多学科之间的“联动”
基础－临床联席授课不是简单的基础、临床各１个老师上课，这个联动的概念可以根据上课对象的不同，有更宽广的延伸意义。笔者在八年制临床医学专业４年级学生的泌尿系统整合基础医学课程中首次尝试“１个基础＋１个临床老师”临床案例互动课堂后，再次在八年制临床医学专业７年级的学生中进行尝试。这个阶段的学生已经学习过临床课程，完成各个科室的见习，因此，在为他们开设的整合生理学选修课上，笔者将２个老师的课堂扩展到与肾内科、心内科医生合作，用高血压心、肾病变的案例，将高血压发病进程中累及心脏、肾脏功能改变的生理学机制用问题形式进行回顾，３位老师穿插讲授，并展开热烈讨论。学生给予高度评价，认为这是上过的最有效、最有吸引力的选修课。更有学生直指：“早就应该这么上课了！”这促使我们进一步思考如何让这样的授课方式更广泛应用到基础或临床的教学中，除了基础与临床间的联席，也可以临床多科室间的联席，甚至可以多基础多临床间的联席。一种好的授课方式应当得到最大程度的开发和利用。目前，笔者正在五年制临床医学专业的二年级本科医学生中开展精品示范课堂，尝试将这样的基础－临床“联动”课堂充分应用到基础医学课程生理学的教学中，已成功与多位临床医生合作，在传统的课堂教学中穿插设置让学生早期接触临床的案例互动式教学。
３．６现代教育技术的应用是强化基础－临床“联动”课堂中师生互动的有效工具
联席授课的临床案例互动式课堂教学的特色除了“联席授课”，另一个突出的特点在于互动。在６０人甚至更多学生人数的大班授课过程中，如何积极推进师生互动一直是大班课堂教学的难点。而现代教育技术发展带来的各种师生互动软件，在临床案例呈现的过程中，实现了即时开放问题、学生即时答题、并即时展现每个问题学生作答的统计分析图表，教师根据学生的答题情况进行即时的讨论和讲授。这样的实时显示极大增加了授课中互动的有效性。如我们使用的国外软件Ｐｏｌｌｅｖｅｒｙｗｈｅｒｅ、国内的雨课堂、学习通等，任何不影响教学流畅性、能在教室大屏幕上实时显示问题和学生答题结果统计图表的软件都可以满足这种互动式课堂教学的要求。据文献报道，仅见第二军医大学在基础医学教学中报道过解剖、组胚和生理老师进行“联席”授课［３，４］。笔者探索实践的这种基础与临床老师同站讲台、联席授课，以临床案例情景为主线，在案例发展中贯穿客观选择题进行现场师生互动，以强化基础知识应用能力的教学在国内医学教育中尚未见报道。基础－临床“联动”课堂的案例教学让学生更真实地早期接触临床、有效培养了学生应用基础知识解决临床问题的能力。这样的课堂充分体现出教育部对“金课”的要求－高阶性、创新性、挑战度，对培养学生高阶思维、探究式学习起到了促进作用。而在基础与临床教师共同备课、共同实施教学的过程中，老师个人的专业能力也得到显著提升。此外，在现代信息技术日益发达的支持下，可使案例的互动教学在理论大课堂上得以实现，解决了传统小组讨论式案例教学在学生人数上的局限性，为基础临床整合式教学提供了一种有效的课堂教学方式，值得大力推广。诚然，这样的教学方式离不开基础、临床双方兼具教学热情与教学能力的老师共同参与，而课程顶层设计的改革、学校和医院在管理制度上的创新更是这种有效教学得以广泛开展的重要保障。
作者：冯丹丹 张柯 暨明 曾丽雄 罗自强 单位：中南大学基础医学院生理学系 中南大学湘雅三医院
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