高血压病社区管理治疗思路
摘要：目的：观察单片复方制剂在社区高血压病的血压管理中的应用。方法：常州市天宁区茶山街道居民中选取高血压病患者，其中接受单片复方制剂患者３００人，接受多片联合方案３１２人，服药前及服药一月后测量血压（收缩压、舒张压），对两组服药患者１、３、６月后进行随访，记录服药情况。结果：单片复方制剂组和多片联合组在服药一月后收缩压及舒张压较前均有下降（收缩压１６２．４２±２３．０、１３１．５６±１９．６，舒张压１０３．３０±５．１、７９．０９±１１．１），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），６个月后单片复方制剂组服药率高于多片联合组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：单片复方制剂降压疗效等同于多片联合方案，但患者依从性高于多片联合方案。
关键词：单片复方制剂；社区；高血压
高血压发病机制存在多元性，包括遗传因素、器官功能、体内环境等。单一的抗高血压药物往往只针对一种发病机制进行调整，治疗获益有限，联合降压可在相对较短时间内达到目标值，可以减少单药增加剂量后的不良反应，目前联合治疗的方式包括了单片复方制剂以及处方的多片药物联合。本文对社区使用单片复方制剂控制高血压的疗效及依从性进行评价。
１资料与方法
１．１研究对象
对常州市天宁区茶山街道居民高血压病患病及服药情况进行多阶段分层随机抽样，进行入户调查或门诊就诊登记，按接受单片复方制剂（厄贝沙坦氢氯噻嗪片及缬沙坦氢氯噻嗪片）及多片联合降压方案分为两组。其中单片复方制剂组共计３００人，包括新发高血压及单药控制不佳后更换降压方案者。多片联合降压方案者共计３１２人，包括新发高血压及单药控制不佳后更换降压方案者。
１．２方法
按ＪＮＣ８建议，年龄大于６０岁者，血压≥１５０／９０ｍｍＨｇ，年龄小于６０岁者，血压≥１４０／９０ｍｍＨｇ启动药物治疗。服用单片复方制剂组给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片及缬沙坦氢氯噻嗪片口服，一片一次，每日一片，而多片联合降压组为钙离子拮抗剂、ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、β受体阻滞剂利尿剂任意组合。
１．３观察指标
采用汞柱式血压计分别于药物治疗前及治疗１月后的患者血压，包括收缩压及舒张压，并接受治疗１月、３月、６月后进行随访，记录服药情况。
１．４统计学方法
采用ＳＰＳＳ１８．０软件进行统计学分析，计量资料采用ｔ检验，率的比较采用χ２检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１单片复方制剂和多片联合组接受药物治疗前后血压值。
２．２单片复方制剂和多片联合组药物治疗后１月、３月、６月服药率。
３讨论
高血压病是社区慢病管理中最常见的疾病，患病率高，知晓率低，知晓后治疗率较高，但控制率却极低。一项针对１７个国家的全科医生１２５９名进行的全球性调查研究结果显示，阻碍血压达标的原因主要包括以下５方面：依从性差（７２％）；单药疗效不佳（４１％）；无法耐受加量不良反应（３４％）；未及时调整联合治疗（２６％）；剂量调整繁琐（２４％）。提高血压达标率的策略必须针对并克服这些障碍，才能达到既定的效果。高血压治疗是一个长期甚至终生的过程，患者的服药依从性是影响疗效的重要因素。一项入选近８．５万例患者的研究表明，服药依从性与用药数量成反比，对于接受１～４种药物治疗的患者，其依从性分别为７７．２％、６９．７％、６２．９％和５５％。另有研究表明，每日服药次数增加也会明显降低服药依从性，每日１～４次服药的依从性逐渐降低（依次为７１％、６１％、５０％和３１％）［１］。而早在２００１年世界卫生组织首次提出了利用固定复方制剂（ｆｉｘｅｄ－ｄｏｅｓｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ，ＦＤＣ）来控制心血管疾病的理念，促进单片复方制剂（ｓｉｎｇｌｅｐｉｌｌｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ，ＳＰＣ）的诞生。近十余年的研发与应用，ＳＰＣ逐渐取代了ＦＤＣ，被越来越多医生所认识。ＳＰＣ通过剂型的独特优势能有效解决用药数量与服用次数两大问题。而本文的调查发现，启动药物降压治疗后，与单片复方制剂和多片联合两组之间，在１个月、３个月后服药率无明显统计学差异，而６个月后，单片复方制剂组高于多片联合组，两组之间有统计学差异。显示单片复方制剂组患者服药依从性高于多片联合方案。而相关的一项入选９项研究的分析表明，ＳＰＣ与其单独成分分开给药相比，前者能明显提高依从性２６％。另一项入选患者２１８９例、随访１２月的研究结果表明，与缬沙坦和氢氯噻嗪自由联合治疗相比，缬沙坦／氢氯噻嗪ＳＰＣ能显著提高治疗持续性（５４％∶１９％）和依从性（６２．１％∶５３％）。ＡＲＢ和氢氯噻嗪是应用最广泛的单片复方制剂组合，ＡＲＢ主要通过有效阻断循环和组织中肾素血管紧张素系统（ｒｅｎｉｎ－ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍ，ＲＡＳ）的血管紧张素１型受体，氢氯噻嗪是噻嗪类利尿剂的一种，应用ＡＲＢ可有效抑制组织ＲＡＳ的活性，加用噻嗪类利尿剂有利于钠的排出。二者均指南推荐一线降压药物，联合使用即使在高钠负荷时对于组织ＲＡＳ的活性抑制同样有协同作用，从而改善阻力血管的收缩。降低钠的摄入也有助于降低醛固酮对心脏的促增殖作用，延缓左心室肥厚的发生。两者的固定单片复方制剂用于治疗高血压在国内外已经上市多年，本文中采用的厄贝沙坦氢氯噻嗪片及缬沙坦氢氯噻嗪片单片制剂均为国家基本药物，治疗一月后测量血压，服用单片复方制剂组患者收缩压及舒张压均较前下降，且存在统计学意义，同多片联合方案相关，收缩压及舒张压降压幅度之间无统计学差异。国外的研究如ＬＩＦＥ［２］、ＳＣＯＰＥ［３］和ＶＡＬ－ＵＥ［４］研究等，证明ＡＲＢ联合氢氯噻嗪的联合治疗策略对于有效降低血压及心脑血管事件是有益的。而十几年来，国内进行了多项ＡＲＢ／氢氯噻嗪的注册临床试验，我国也参加了该类药物的上市后国际多中心试验。这些包括我国人群的研究结果均显示，ＡＲＢ／氢氯噻嗪的降压疗效更显著［５］。而就安全性而言，近年来完成了一些较大规模的不同ＡＲＢ／氢氯噻嗪固定复方制剂降压治疗的疗效和安全性方面的研究，包括高血压联合治疗研究（ＡＲＣＨ）［６］、氯沙坦／氢氯噻嗪固定复方制剂治疗日本高血压患者的疗效和安全性研究（ＰＡＬＭ－１）延长期试验、厄贝沙坦／氢氯噻嗪在不同患者群中的降压治疗研究（ＩＮＣＬＵ－ＳＩＶＥ）、氯沙坦＋氢氯噻嗪治疗高血压的评价研究（ＨＥＡＡＬＴＨ）和缬沙坦／氢氯噻嗪亚洲人群研究等多项研究包括中国或亚洲的患者，结果也进一步验证了该类药物在降压疗效方面比ＡＲＢ单剂加量更占优势，对糖脂代谢及血钾无不良影响。虽然，目前使用ＡＲＢ／氢氯噻嗪单片固定复方制剂治疗高血压观察长期预后的研究尚缺乏，但就本人应用实践而言，在社区高血压病的随访管理中，单片复方制剂的应用还是值得推荐的。
参考文献
［１］孙忠实．药物降压新潮流－固定剂量组合剂［Ｊ］．中国药房，２０１０，２１（４２）：３９４１－３９４３．
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［５］孙宁玲，荆珊，陈捷．厄贝沙坦／氢氯噻嗪复方片剂治疗中国高血压病患者的达标率分析［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００５，３３（７）：６１８－６２１．
［６］ＭａｅｄａＫ，ＡｄａｃｈｉＭ，ＫｉｎｏｓｈｉｔａＡ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｔｈｅｌｏｓａｒｔａｎ－ｈｙｄｒｏｃｈｌｏｒｏｔｈｉａｚｉｄｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔａｂｌｅｔｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｕｎｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｂｙａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎＩＩｒｅ－ｃｅｐｔｏｒａｎｔａｇｏｎｉｓｔｔｈｅｒａｐｙ：ｔｈｅＡｉｃｈｉＲｅｓｅａｒｃｈｏｎＣｏｍｂｉｎａ－ｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ＡＲＣＨ）Ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２０１２，５１（１０）：１１６７－１１７５．
作者：姚宇光 单位：江苏省常州市天宁区茶山街道社区卫生服务中心
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