住院医师规范化培训教学模式
1病理科临床教学实践的目的
病理医生的基本工作方式是在显微镜下对疾病的形态进行正确的诊断。由于通常情况下并不需要直接问诊患者，使得刚刚走上病理科工作岗位的住院医师存在一种错觉，以为病理医生的工作就是看图识字，只要掌握镜下的形态，就能给出正确诊断。事实上，病理医生之所以被称之为“医生的医生”，是因为其更重要的能力是要将患者大体标本的观察、镜下的病理形态和患者的临床表现紧密联系起来，通过病理报告的形式来帮助临床医生更好地理解疾病的发生和进展过程，最终给出正确的诊断并指导临床的治疗。由此可见，临床病理思维的建立是病理科住院医师规培中的重要一环。病理科临床教学实践是一种启发式教学模式，注重临床思维的培养。有别于传统的小讲课、见习带教、病例讨论，这种模式对培养独立分析、思考、解决临床问题的能力具有很大帮助。其最主要的目的就是通过对典型病例临床表现的了解、大体标本观察、以及镜下病理形态的综合分析，引导学生主动思考临床和病理之间的相关性，并进行合理分析，逐步培养起住院医生的临床病理思维模式。
2病理科临床教学实践的基本形式
临床科室教学查房的基本形式是通过带教老师事先选取典型的或便于鉴别分析的病例;参加查房的住院医师对病例进行充分了解，熟悉病史，准备病例汇报;查房当天由带教老师对住院医师的病例汇报和查体作出指导和示范;最后围绕病例作出讲解和分析。病理科的日常工作首先是对送检的大体标本进行详细检查和取材，然后阅读病理切片并结合大体的观察作出病理诊断。因此，病理科临床教学实践的形式在参考临床教学查房的基础上有所创新。
2.1教学实践活动的准备带教老师要提前准备备查病例，按照大纲要求围绕某种典型的疾病类型选择合适病例，以常见病为主，要有代表性，要选择病史清晰，资料齐全，病理形态典型的病例，力争通过一个病例的带教，体现一类疾病的诊断思路。同时要根据教学内容撰写教案，并制作相应的课件。
2.2住院医生汇报病历病理科医生虽然并不直接参与管理患者和书写病历，但患者的临床情况对正确的病理诊断极为重要。同时，目前国内多数教学医院均已实现电子病历的信息化，病理科医生可以非常方便地在病理工作站上查阅到患者的病历资料。在进行病理诊断前详细地了解分析临床资料不仅是正确诊断的重要保证，也可以培养住院医生正确的临床病理诊断思路。因此，在病理科临床教学实践中依然有住院医师简要汇报病历环节，和临床教学查房不同的是汇报的内容着重于临床表现、相关影像学检查、术前临床诊断及术中的临床所见。汇报完毕将由带教老师进行补充，并提出和病理诊断相关的问题，如:根据病历中的术中所见，你是否在心中已经有了初步的病理鉴别诊断?
2.3大体标本的检查和取材在病理科的教学过程中没有临床查房中患者问诊和查体的环节，但结合病理科的实际教学内容，将大体标本的检查和取材环节替换该部分的内容，也是非常合理和有意义的。这部分内容一般在取材室完成。首先由住院医生对所选病例患者的大体标本进行详细地检查、描述、纪录，然后按照取材规范完成对标本的取材。在此环节，带教老师一直会认真观察住院医师的整个操作过程，并在最后结合出现的问题进行点评和正确示范。
2.4病理诊断的分析和讲解结束大体标本检查后，将由带教老师带领所有参加临床教学实践的住院医师围绕教学的目的、针对本教学病例进行病理诊断的分析和进一步讲解。带教老师将利用多头显微镜带领住院医生共同阅片，主要通过启发式的提问，帮助他们结合该病例的临床情况、大体标本观察、以及显微镜下的形态特点，梳理出正确的诊断思路，并给出相应的诊断、鉴别诊断以及进一步可能需要的辅助检查(包括特殊染色、免疫组化染色、分子病理检测等)。最后，由带教老师借助多媒体课件对该病例的病史特点、病理形态特点、鉴别诊断、需要进一步的辅助病理检测技术等内容进行总结。要求在讲解中结合专业的最新进展，开阔学生眼界。
3应用体会
3.1有效解决了病理科规培医生中存在的普遍问题在医学院的课堂教学期间，病理学是作为一门“桥梁学科”进行教授的，主要要求掌握一些常见疾病的发病机制与基本病理形态。这与在病理科规培阶段的培养要求差距较大。初期阶段学生普遍存在着理论基础不扎实，基础知识脱离临床，临床沟通能力较弱的问题［2］。而临床教学实践模式作为一种培养临床问题分析和解决能力的重要手段恰恰可以帮助解决上述的问题。通过要求住院医师查阅汇报病例，促使他们认识到病理诊断中临床信息的重要性;术中所见和大体标本检查的有机结合，训练他们取材的目的性和针对性;镜下病理形态和临床情况的联系，帮助他们建立正确的临床病理思维模式。事实上，我们科这几年的尝试也充分说明了其在临床病理科住院医生规培中的积极作用。
3.2病例选择至关重要综合医院病理科的日常工作面对各种标本类型，既有胃镜、活检等小标本，也有各种恶性肿瘤的根治切除标本。为了达到良好的教学目的，病例最好选择稍微复杂一些的手术切除标本。要求临床病历资料完整、标准手术切除、病理形态具有代表性而不是单纯追求少见的或疑难的病例。例如，我们曾经选过一例常见的乳腺非特殊型浸润性癌的根治手术切除病例进行临床带教，该病例除了满足了上述的标准以外，其镜下形态除了典型浸润癌以外，还同时伴发导管原位癌以及普通型导管上皮增生。通过对该例的系统带教分析，显著加深了住院医生对乳腺导管上皮增生性病变的整体理解和掌握。
3.3注重教学形式的创新及多样化病理科传统的临床教学形式主要包括取材示范、带教读片、小讲课等，这些更多的属于灌输性的教学方式，不适于培养学生的主动思考意识，容易造成学生的懈怠。为了更好的达到培养目的，尤其是更好的培养住院医的临床病理诊断思维能力，需要更多样化的教学形式。目前已经有多种教学形式运用于病理科临床教学的报道，包括多学科协作诊疗模式(MDT)［3］，三明治教学法［4］、PBL［5］等。而我们的实践表明临床教学查房这种经典的教学形式经过一定的创新和改良，同样可以成为一种适合病理科的临床教学实践活动，并焕发出新的活力。
参考文献:
［1］北京市卫生局．北京地区专科医师培训细则［M］．中国协和医科大学出版社，2006．
［2］崔力方，王大业，昌红，等．带教规培病理住院医师发现的问题并浅谈解决方法［J］．继续医学教育，2017，31(5):13－14．
［3］董格红，万鸿飞，朴颖实，等．多学科协作诊疗模式综合讨论在临床病理学专业学位研究生培养中的作用［J］．北京医学，2017，39(3):323－325．
作者：滕梁红 陈莉 王玮 卢德宏 单位：首都医科大学宣武医院病理科
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